心肌損傷生化標(biāo)志物的研究進(jìn)展

作者：楊振華

選擇能早期診斷缺血性心肌損傷的生化標(biāo)志物是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要工作，這是因?yàn)椴簧傺芯慷贾赋鋈芩ㄖ委煹寞熜Ш瓦M(jìn)行治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)。Rawles［1］曾估計(jì)每延遲治療1h有可能增加30d死亡率21‰。但另一方面溶栓治療有一定危險(xiǎn)性，可引起腦出血等嚴(yán)重合并癥，只憑經(jīng)驗(yàn)或臨床征狀就冒然進(jìn)行溶栓治療顯然也是不恰當(dāng)?shù)?。美國心臟學(xué)會(huì)在其提出的"急性心肌梗死（AMI）患者治療導(dǎo)則"［2］中認(rèn)為只有當(dāng)急性心肌梗死患者心電圖出現(xiàn)ST段上升時(shí)，才考慮給以溶栓治療，這種提法似乎保守一些，有可能漏掉一些征狀不典型但卻應(yīng)該進(jìn)行溶栓治療的患者。所以如果檢驗(yàn)工作者能夠找出一些更有效的心肌損傷早期生化標(biāo)志物，無疑會(huì)給臨床以莫大的幫助。

在以往尋找心肌損傷生化標(biāo)志物的工作中，往往集中在尋找由于心肌壞死后，釋放出來的心臟特異的酶或蛋白質(zhì)。心肌胞質(zhì)中的小分子蛋白比結(jié)構(gòu)蛋白更容易進(jìn)入血循環(huán)?，F(xiàn)已證實(shí)肌紅蛋白（相對(duì)分子質(zhì)量17000）以及CK-MB亞型,即MB1/MB2比值是目前公認(rèn)的2個(gè)早期生化標(biāo)志物。但是壞死病變不是患病后立刻出現(xiàn)的，在壞死出現(xiàn)前先經(jīng)過一個(gè)可逆的缺氧階段。所以如果只注意檢查壞死損傷所釋放的物質(zhì)，很難在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)查出心肌損傷病變。

近年來對(duì)于急性缺血性心臟病的病理生理有了更多的了解，不僅認(rèn)識(shí)到穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生和動(dòng)脈壁的粥樣斑塊形成有關(guān)，還認(rèn)識(shí)到斑塊破裂是病變發(fā)展的基本因素。Fuster等［3］認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈心臟病的發(fā)展有2個(gè)階段，第一階段是動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，此斑塊表面有一完整的纖維帽，上面覆蓋一層內(nèi)皮細(xì)胞，此時(shí)患者往往無征狀或在勞動(dòng)缺氧時(shí)出現(xiàn)心絞痛。第二階段則是由于斑塊破裂引起一系列病變：如內(nèi)皮細(xì)胞功能下降；脂質(zhì)進(jìn)入血管壁；出現(xiàn)炎癥病變，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活化的巨噬細(xì)胞；低密度脂蛋白被氧化形成氧化低密度脂蛋白；產(chǎn)生生長因子，反過來損傷內(nèi)皮細(xì)胞，釋放多種血栓形成因子，如：vW因子、V因子等。所有這些因素，再加上血小板活化，極可能形成冠狀動(dòng)脈血栓。血栓的形成是多種作用如血液流體力學(xué)、血管壁各種因子成份、血小板活化、血凝和纖溶系統(tǒng)等相互影響、平衡的結(jié)果。

一旦血栓形成，冠狀動(dòng)脈血流受限可能引起心肌缺血，出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛，病情進(jìn)一步發(fā)展或者直接出現(xiàn)急性心肌梗死。一般認(rèn)為Q波心梗往往與冠狀動(dòng)脈完全阻塞有關(guān)，無Q波心肌梗死的冠狀動(dòng)脈常出現(xiàn)血管不完全栓塞。

根據(jù)上述理論，Wu等［4］提出一些可能成為冠狀動(dòng)脈心臟病早期病變的標(biāo)志物。見表1。表1中大部分標(biāo)志物都出現(xiàn)在目前公認(rèn)的心肌壞死標(biāo)志物之前。表中標(biāo)志物有一部分可能成為冠心病的早期診斷指標(biāo)。但缺點(diǎn)也是明顯的，因?yàn)樗鼈兇蠖鄶?shù)只表示存在炎癥或血栓等病理變化，并不意味一定存在心肌壞死。同時(shí)這些指標(biāo)很難鑒別診斷不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死。但無論如何這些指標(biāo)變化對(duì)于冠心病的治療是很有價(jià)值的，臨床醫(yī)師可以針對(duì)患者的這些病變，采取及時(shí)的對(duì)癥治療，防止病變的進(jìn)一步發(fā)展。下面對(duì)表1列舉的標(biāo)志物作一介紹。

表1可能成為心肌損傷的早期標(biāo)志物

標(biāo)志物

病理生理和/或生化作用

相對(duì)分子質(zhì)量

臨床用途

C反應(yīng)蛋白（CRP）

急性相蛋白

115000-140000

感染標(biāo)志物

血栓前體 蛋白（TpP）

促使形成不溶性纖維蛋白的蛋白質(zhì)

>300000

早期檢查栓塞形成

P-選擇素

活化血小板

140000

檢查血小板聚集

糖原磷酸 化酶BB

缺血引起糖原 分解

188000

缺血早期標(biāo)志物

脂肪酸結(jié)合蛋白

攜帶脂肪酸的 蛋白

15000

排除AMI

α-肌動(dòng)蛋白

和肌肉收縮 有關(guān)

43000

心肌損傷

腦型鈉尿激素

鈉利尿激素

4000，10000

左心功能衰竭 敏感指標(biāo)

一、感染標(biāo)志物

一些作者認(rèn)為，感染在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。在動(dòng)脈粥樣斑塊組織中能見到單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的浸潤，在不穩(wěn)定心絞痛患者的斑塊中此種病變比穩(wěn)定性心絞痛更為明顯，在斑塊破裂處特別在肩角區(qū)吞噬細(xì)胞更多。吞噬細(xì)胞能產(chǎn)生金屬蛋白酶，分解粥樣斑 塊纖維帽中的成份，使纖維蓋變薄變?nèi)?，易引起斑塊的破裂。檢查血清中的感染指標(biāo)如急性反應(yīng)相蛋白有助于早期查出冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的病變發(fā)展，有助于臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施。目前測(cè)定較多的有C反應(yīng)蛋白（CRP）［5］，多用免疫比濁法，其參考值為68～8200μg/L，發(fā)現(xiàn)AMI患者血清中CRP升高，其升高程度和梗死面積大小相關(guān)［5］。不穩(wěn)定性心絞痛患者的陽性率高低和患者并發(fā)癥和猝死率相關(guān)［6］。除CRP急性反應(yīng)相蛋白外，還有纖維蛋白原在AMI也升高，最近甚至有人將纖維蛋白原看成如同膽固醇一樣的冠心病危險(xiǎn)因子。感染標(biāo)志物的最大缺點(diǎn)是特異性較差,它們的升高還見于其它感染,損傷和腫瘤等多種病變。

二、血栓形成標(biāo)志物

1．血栓前體蛋白（TpP）：AMI的主要病理變化是血栓形成，如果在CAD患者血中查出形成栓塞的各種因子活動(dòng)度增高，無疑有助于CAD的診斷和治療。反之如果沒有任何變化能說明患者存在著活躍的血栓病變，則幾乎可以排除AMI的診斷。血栓前體蛋白（TpP）是血凝過程中一個(gè)重要產(chǎn)物，血栓形成時(shí)不可避免會(huì)升高。初步對(duì)21例發(fā)病6h內(nèi)的AMI患者進(jìn)行測(cè)定［7］，TpP都出現(xiàn)升高，而不少例CK-MB還在正常范圍。用肝素治療后TpP明顯下降，停止治療后TpP又升高。TpP測(cè)定的缺點(diǎn)是特異性較差,除AMI外還見于其它栓塞疾病如深部靜脈栓塞、肺梗死和腦血管意外等。

2．p-選擇素（P-selectin）：血小板聚集在血栓形成中起重要作用，在激動(dòng)劑如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下，促使血小板附著在血管壁，隨后通過血小板膜糖元Ⅱb/Ⅲa受體和纖維蛋白元結(jié)合，促使血小板相互聚集。在這一過程中有一種物質(zhì)即GMP-140或者P-選擇素，它來自血小板的α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞中的W-P體。其作用為活化血小板和白細(xì)胞粘附，促進(jìn)血栓的固化。因此選擇素被分泌入血可看成血小板被活化，是存在血栓病變的一個(gè)較好指標(biāo)。

目前有關(guān)選擇素診斷AMI文章不多。有作者報(bào)道［8］，不穩(wěn)定性心絞痛患者在發(fā)病1h后，血中就有選擇素升高。而穩(wěn)定性心絞痛變化不大。測(cè)定選擇素的臨床價(jià)值在于可了解患者血小板在疾病病理過程中的作用，特別在考慮是否選用抗血小板藥物治療時(shí)以及判斷這些治療的療效時(shí)。P-選擇素的測(cè)定價(jià)值更大。

三、心肌缺血指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈血栓形成將引起相應(yīng)組織的缺氧和損傷。在開始階段此損傷是可逆的，如出現(xiàn)再灌注，損傷組織可以恢復(fù)正常，但如無再灌注，組織產(chǎn)生不可逆損傷，大分子的酶和蛋白質(zhì)釋放入血。這可逆階段長短隨個(gè)體而異，一般認(rèn)為在出現(xiàn)癥狀后1～3h。所以如能早期查出缺血指標(biāo)，無疑將給臨床以很大的幫助。

四、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）

GP是一個(gè)二聚體酶，有3種同工酶：GP-BB在心和腦；GP-MM在骨骼肌；GP-LL在肝?，F(xiàn)在已有只測(cè)定GP-BB的免疫學(xué)試劑盒。

從初步結(jié)果看，GP-BB早期診斷的優(yōu)點(diǎn)很明顯。一組48例不穩(wěn)定心絞痛患者有ST段和/或T波變化的18例中［9］，GP-BB、肌紅蛋白、cTnT和CK-MB陽性率分別為88%、11%、17%和28%。另一篇文章［10］對(duì)22例AMI患者，檢查發(fā)病2～4h各項(xiàng)檢查的陽性率。也是GP-BB最高，達(dá)到83%、肌紅蛋白，總CK和CK-MB小于此值，分別為58%、25%和67%。

GB-BB的早期變化，顯然很難用壞死來解釋，因其相對(duì)分子質(zhì)量很大，為188000，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肌鈣蛋白和CK-MB。用心肌缺氧來說明可能更為合理。心肌缺氧時(shí)抑制線粒體中ATP的生成，從而引起一系列代償反應(yīng)，其中之一就是GP分解糖元，生成葡萄糖進(jìn)行無氧糖酵解。正常時(shí)GP-BB和糖原形成復(fù)合物附著于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，缺氧時(shí)GP從b型轉(zhuǎn)化為a型同時(shí)生成葡萄糖-1-磷酸。GP和糖原分離后，進(jìn)入細(xì)胞漿。當(dāng)細(xì)胞膜因缺氧增高滲透性時(shí)，GP-BB極易進(jìn)入血中，這是因?yàn)樾募『脱蠫P濃度相差很大，所以GP-BB不僅血中濃度升高較早，靈敏度也較高。

五、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）

是一組至少由6種不同相對(duì)分子質(zhì)量組成的蛋白質(zhì)（14000～15000）。存在不同臟器中，心臟中的FABP和肝、小腸中的有明顯區(qū)別。它是長鏈脂肪酸的載體，在脂酸酸代謝中起作用，而心臟中的脂肪酸在能量代謝中起重要作用，心肌缺氧時(shí)FABP在血中升高，特別由于其分子量小和心肌中含量很高（0.46mg/g濕重）AMI早期就可查到其升高。有學(xué)者［11］在10例AMI患者中發(fā)現(xiàn)所有早期標(biāo)本（發(fā)病1.5～4h）FABP都升高而CK-MB仍在正常范圍。另一研究［12］也發(fā)現(xiàn)在發(fā)病早期階段（0～3h）FABP和CK-MB的臨床靈敏度分別為91.4%和20%,FABP顯著高于CK-MB。

六、壞死標(biāo)志物

在拙作"生化標(biāo)志物在缺血性心臟病診斷中的臨床價(jià)值"一文中對(duì)壞死標(biāo)志物已有了較詳細(xì)的介紹，特別是肌鈣蛋白T和I，此不再敘述。最近人們對(duì)α-肌動(dòng)蛋白給予一定的注意。α-肌動(dòng)蛋白是細(xì)絲的結(jié)構(gòu)蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量43000。其特點(diǎn)為含量很高，占細(xì)胞蛋白庫的20％，高出肌鈣蛋白和肌球蛋白7倍。所以如果能建立特異性和靈敏度很高的方法。有希望能查出微小的心肌損傷。初步的應(yīng)用顯示有一定的前景，在29例不穩(wěn)定心絞痛患者中有19例血中α-肌動(dòng)蛋白升高。70例AMI患者［13］陽性率為95%。但可惜同時(shí)未查肌鈣蛋白和 CK-MB，無法確切判斷其實(shí)用價(jià)值。

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