桂枝湯禁忌之我見

《傷寒論》桂枝湯禁忌之我見

本文從對桂枝湯組方、功效和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行探討，認(rèn)為桂枝湯不可用于素體陽盛，或素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)及風(fēng)熱外感的患者，是無可置疑的，而對于“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者”，則非絕對禁忌。這要看“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”的原因是什么，若是風(fēng)熱外感的溫?zé)岵』蜿枱醿?nèi)盛的熱壅腠閉，則桂枝斷無可用之理；若此證是由風(fēng)寒外感的傷寒證，則桂枝湯還是可以考慮的，因?yàn)楣鹬旧韺儆诎l(fā)汗輕劑，而且是辛溫發(fā)汗劑，所謂“解肌發(fā)熱”只是強(qiáng)調(diào)了方劑功能的峻緩不同而己。所以，筆者認(rèn)為桂枝湯可以用于外感風(fēng)寒中的輕癥、初期病證和年老體弱而感受了風(fēng)寒之邪無有汗出的患者。

筆者在臨床中，對于發(fā)熱惡寒無汗、頭痛身楚的風(fēng)寒外感初期，每每首選桂枝湯，多有一劑微汗而解者。尤其對于年老體弱、素來營血不足而感冒風(fēng)寒者，用桂枝湯治療，較之麻黃湯更為穩(wěn)妥。故不揣陋，茲舉三例病案，整理出來，以饗同道：

案一：文某，男，36歲，曾患貧血，素來身體虛弱不支。于1989年10月19日，因洗澡而感冒風(fēng)寒，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，戰(zhàn)栗鼓頷，頭痛身痛，周身無汗，苔薄白，舌淡潤，面色蒼白，脈浮無力。疏方：桂枝9g、白芍9g、生姜6g、炙甘草9g、大棗6枚。一劑水煎早晚服之，囑其藥后飲熱米湯一碗，蓋被微使汗出。當(dāng)晚服藥后，至夜半大汗通身，淋漓不已。寒熱頭痛外感雖已，而正氣益虛，動則汗出神衰、氣短、口干、脈虛大無力，調(diào)方：五味子10g、山萸肉10g、黨參10g、白芍10g、生姜3g、甘草30g、大棗12枚，一日一劑，連服四劑而愈。

案二：李某，女，69歲，患痰喘病已二十余年。于1996年正月初八，因走親戚看朋友，途中冒寒，于是發(fā)熱惡寒，脊背痛愁不舒，頭痛無汗而喘嗽氣急；診其舌白苔白膩，面痿體瘦，脈浮而緊，疏方：桂枝6g、白芍6g、生姜10g、炙甘草10g、大棗6枚、茯苓10g、杏仁10g、厚樸10g、川芎6g，一劑水煎日3服，囑其藥后飲熱米湯一大碗，蓋被使微汗出?；颊吣旮呶泛?，甫汗即著艾火薰之，一劑畢病仍未除。初九再診，仍疏原方，桂枝、生姜各加為10g，并囑以汗出周身為度。初九晚往視，已豁然而愈，且喘嗽也止，云服后約一時，即汗出通身。

案三：劉某，男，5歲，1995年7月11日，在院內(nèi)玩水而外感?；純喊l(fā)熱，寒戰(zhàn)，哭鬧不休，自謂頭后邊痛，腹痛，無汗出，脈浮而緊，舌苔薄白。疏方：桂枝3g、白芍⒋5g、炙甘草⒋5g、生姜3g、蘇葉3g、大棗3枚，一劑水煎早晚服之，囑其藥后飲稀熱粥。至當(dāng)日午飯時，患兒周身汗出，頭痛、腹痛皆痊愈。

從以上所舉病例可以看出，桂枝湯同樣屬于發(fā)汗解表劑。唯其發(fā)汗的力量緩而小，且是以“和”為“發(fā)”；在運(yùn)用上看，它不僅適用于自汗出的太陽表虛證，而且也可用于風(fēng)寒表實(shí)的初期，以及年老、體虛，或嬰幼、孺婦之外感風(fēng)寒表實(shí)證。在這一點(diǎn)上，它不同于專以開表發(fā)汗、只適于表實(shí)無汗者而禁于津虧、血少、里虛、中寒者的麻黃湯。B09

--------------------------------------------------------------------------------

許學(xué)士，治鄉(xiāng)人邱生者，病傷寒發(fā)熱，頭痛煩渴，脈雖浮數(shù)而無力，尺以下遲而弱。仲景曰尺中遲者，營氣不足，未可發(fā)汗。用建中湯，加當(dāng)歸、黃芪。翌日，脈尚爾，其家索發(fā)汗藥，言幾不遜，許忍之，只用建中調(diào)營而已。至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯二服。發(fā)狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎！醫(yī)者當(dāng)查其表里虛實(shí)，待其時日。若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽期，何足貴也？

此案與上文亦相通，皆論虛人傷寒表實(shí)證治法。仲景云：尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。此之謂也。

麻黃湯證，氣機(jī)內(nèi)閉，易于生熱；桂枝湯證，津氣外泄，多致陰寒。故同用桂枝，一以麻黃開達(dá)，一以芍藥收斂。白石以為，虛人傷寒表實(shí)之證，或可用桂枝湯去芍藥，加當(dāng)歸、黃芪。

--------------------------------------------------------------------------------

白石先生所言甚是，王燕昌有一味當(dāng)歸四兩解表之案，正與此意仿佛。血中溫氣不足，致寒邪束表內(nèi)陷，溫其血則寒氣自然外散。此中有太極拳綿綿鼓蕩之意，異乎麻黃湯開碑裂石之剛勁也。弱人宜之。