觸診、腹診

「觸診」

醫(yī)生以自己的手指，觸摸病人的頭面、皮膚、四肢、胸腹、腰背等處的溫度、潤(rùn)澀、積聚、痞塊、腫脹和疼痛反應(yīng)等情況，稱(chēng)為觸診。觸診常能收集到協(xié)助診斷的第一手資料。觸診皮膚溫度時(shí)，應(yīng)注意室內(nèi)溫度；觸診胸腹時(shí)，應(yīng)注意患者的體位和情緒，不可令其神經(jīng)緊張。

（1）觸捫皮膚：主要是感知病人皮膚的溫度和濕度。若皮膚清涼，自覺(jué)畏寒，而不發(fā)熱，則多為虛寒；如皮膚燙熱、無(wú)熱無(wú)汗或有汗而不多，常為外感；肌膚清涼，汗出清稀，則多陽(yáng)虛；肌膚灼熱，汗出如油，是陰虛；自感發(fā)熱，但捫之不熱，多屬虛熱（陰血虛、氣陽(yáng)虛）。

（2）觸摸手足：手足清冷，身不發(fā)熱，則為寒厥，多因陽(yáng)虛；若手足清冷，而頭身發(fā)熱，此為真熱假寒的熱厥；手背熱，多為熱病，兼惡寒發(fā)熱者為表證，不惡寒但發(fā)熱者為里證；手心熱，則多陰虛內(nèi)熱，見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如慢性肝炎、肺結(jié)核等。小兒發(fā)熱指冷，伴見(jiàn)眼紅有淚、流涕咳嗽、須防麻疹，如并見(jiàn)口腔頰粘膜有細(xì)小白點(diǎn)，即可確診。

（3）觸捫胸腹：胸高氣粗，手按胸廓起伏有力，則多為風(fēng)熱襲肺（如支氣管肺炎）或痰熱壅肺（如大葉性肺炎）。左乳下（虛里），心跳動(dòng)不應(yīng)手，為宗氣內(nèi)虛（心力衰竭）；不用手摸，其心動(dòng)應(yīng)衣，為宗氣外泄（心肌肥大）；心下（上腹部）痞滿(mǎn)，按之硬痛者，為結(jié)胸（痰熱水結(jié)），按之濡軟者為虛痞（脾虛氣滯）。

脅肋為肝膽部位，右側(cè)積聚屬肝（肝腫大）；左側(cè)積聚屬脾（脾腫大）；脹滿(mǎn)痞痛，忽聚忽散為“聚”（氣郁）；有形不移，堅(jiān)硬拒按的為“積”（血積）。肝脾腫大，均屬積聚，積聚還包括腹腔包塊，腫瘤。脘腹脹痛，喜按為虛，拒按為實(shí)，喜得熱燙為寒，喜近冷物為熱；腹壁灼熱燙手為內(nèi)熱（多為腸胃熱）；腹部膨脹，移動(dòng)震蕩，按之隨手而起，全身浮腫為水臌（多見(jiàn)于腎性水腫）；按之堅(jiān)硬，膚色蒼黃，青筋暴露，四肢瘦削者，為血臌（多見(jiàn)于肝性腹水）；小兒腹大青筋，四肢瘦削，毛發(fā)干萎，鼻癢，唇爛者為疳積（為消化不良或營(yíng)養(yǎng)不良）；臍腹疼痛，左腹下按之有塊狀累累者為燥屎（降結(jié)腸部位可摸到結(jié)糞）；腹痛時(shí)有包塊鼓起，按之凸凹不平，上下移動(dòng)者為蟲(chóng)積（可為蛔蟲(chóng)性腸梗阻）；腹痛偏右，在髂骨隆起處與臍聯(lián)線(xiàn)的中、外1/3交點(diǎn)（闌尾點(diǎn)）按之痛甚，痛時(shí)縮足而臥的，為腸癰（闌尾炎）；小腹脹滿(mǎn)拒按，小便不通利的，為蓄水（尿潴留）；小便通利的為蓄血（大便色黑，可能是腸出血）。

「腹診」

過(guò)去，對(duì)中醫(yī)的診斷手段只談望、聞、問(wèn)、切四大診。對(duì)腹診有的根本漏而不談，有的雖提及、也只聊聊數(shù)語(yǔ)帶過(guò)。其實(shí)，中醫(yī)的腹診源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，它源始于先秦時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》中即已總結(jié)和奠定了腹診的理論和框架；東漢張仲景在所著的《傷寒雜病論》中進(jìn)一步完善和發(fā)展了腹診，擴(kuò)展了其臨床運(yùn)用的范圍。漢后的各代中其術(shù)經(jīng)久不衰，且隨著唐代醫(yī)學(xué)的東傳而遠(yuǎn)紹于日本并得以發(fā)揚(yáng)光大。

大家都知道，腹診的主要內(nèi)容就是醫(yī)師通過(guò)詢(xún)問(wèn)有關(guān)病人胸腹部的諸種感覺(jué)并進(jìn)行胸腹按壓和望、觸等診察手段以判斷其體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血盛衰和陰陽(yáng)變化的一種診斷方法和途徑，它基本上屬于中醫(yī)的切診范疇，當(dāng)然通常也伴隨著有關(guān)的望診。

我國(guó)最早醫(yī)經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，在總結(jié)先秦診病經(jīng)驗(yàn)時(shí)，即明確指出，觀察病人體表形色的反映，就可推知其內(nèi)臟的隱伏病變，在《靈樞》中彰明較著地提出，這是一種“司外揣內(nèi)”（即從外形來(lái)揣測(cè)其內(nèi)部病證）的基本診病方法和措施，并為腹診的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

腹診的理論根據(jù)是什么呢？早在《內(nèi)經(jīng)》中就闡述了腹診與人體經(jīng)脈的分布及循行路線(xiàn)有關(guān)，因?yàn)榕K腑通過(guò)經(jīng)脈相連，氣血賴(lài)經(jīng)脈運(yùn)行；經(jīng)脈又通過(guò)絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部而與胸腹構(gòu)成為一個(gè)有機(jī)的整體，故通過(guò)體外胸腹的診察，就可以反映體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的變化情況。同時(shí)，由于不同的經(jīng)絡(luò)在胸腹的分布和循行部位不一樣，其所屬的臟腑也不同，因此不同的部位反映出的體內(nèi)病變也就不同。其次是臟腑在體內(nèi)所居的部位不同，則外應(yīng)胸腹的部位也不一樣。故后世腹診中胸腹不同部位與五臟關(guān)系的研究，不大都是以此為依據(jù)而開(kāi)展的?！秲?nèi)經(jīng)》除了提出腹診的一些基本原理外，還提出了一些包括視形色、察胸腹部肌膚腠理的色澤、厚薄、粗密、潤(rùn)燥等；察寒溫，以肌膚的涼熱來(lái)判斷正氣的消長(zhǎng)與病邪的性質(zhì)；診虛里部位以察知宗氣的盛衰，疾病的預(yù)后等具體內(nèi)容，奠定了后世腹診發(fā)展的框架。以后隨著漢、唐、隋、宋、金元、明、清、各朝的繼承和發(fā)展，其內(nèi)容已不斷得到補(bǔ)充與完善。并于唐代年間傳入日本，且有“難經(jīng)派”與“傷寒派”的分流而受到日本醫(yī)學(xué)、特別是漢皇醫(yī)學(xué)的重視和闡揚(yáng)，并起到了承先啟后，發(fā)揚(yáng)光大的重要作用。

腹診的理論和方法，經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)生和發(fā)展，已日趨完善，但中、日兩國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)間的腹診內(nèi)容卻有著“同”與“異”的不同變化。如從辨證方面看，中醫(yī)腹診只是作為一種獲取信息的手段，很少有人單憑某一胸腹指征就作出是什么證型和用什么方藥的判斷。而日本漢方醫(yī)的腹診辨證，則實(shí)質(zhì)上是以腹診指征為中心的方劑或證候的組合，如對(duì)胸脅苦滿(mǎn)可分成大、小柴胡湯、四逆散，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等腹證；又如心下痞硬可分為痞堅(jiān)、堅(jiān)硬、石硬、堅(jiān)滿(mǎn)等證型；動(dòng)悸可分成心中悸、心下悸、臍上悸、臍旁悸等證型可為例證。

對(duì)辨證主要手段的認(rèn)識(shí)上，中醫(yī)幾乎都只把腹診視為一種輔助方法，而日本漢方醫(yī)則視腹為生命之本，視腹診為“方證相對(duì)”的主要手段。

在辯證性和穩(wěn)定性上，在整體的辯證的認(rèn)識(shí)論的基礎(chǔ)上，反映在腹診方面中醫(yī)也常認(rèn)為同一種腹癥可反映出不同性質(zhì)的證型，如診腹?jié)M，有時(shí)認(rèn)為按之不痛為虛、痛為實(shí)，有時(shí)亦據(jù)全身表現(xiàn)而認(rèn)為上下痛不可觸者非實(shí)證…諸如此類(lèi)的辨證性和靈活性，在中醫(yī)腹診中屢見(jiàn)不鮮；而日本則強(qiáng)調(diào)腹診時(shí)方劑與適應(yīng)證間的穩(wěn)定性，特別是對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用更嚴(yán)格要求原方原量，全不講究靈活辨證的原則性。

由于上述的特色，從而反映在對(duì)腹診的研究方法上，中醫(yī)著重在整體、辯證觀點(diǎn)指導(dǎo)下探討腹診與證的聯(lián)系并尋找有關(guān)的客觀指標(biāo)；而日本則主為一種現(xiàn)代的分析手法，注意微觀局部表現(xiàn)及客觀化的研究，尤其是著重在把腹診與處方用藥直接聯(lián)系起來(lái)查找和運(yùn)用相應(yīng)的方劑。

上述有關(guān)腹診的有關(guān)內(nèi)容和不同的探索途徑肯定會(huì)為腹診的發(fā)展帶來(lái)新的線(xiàn)索和突破。