急性腎炎

何為急性腎小球腎炎，有何病理特點?

急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是指臨床上急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為特點的腎小球疾病，故也常稱為“急性腎炎綜合征”。其中大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，病程多在1年以內(nèi)，表現(xiàn)為自發(fā)的恢復(fù)過程，臨床上通常所講的急性腎炎即指此類而言。急性腎炎的腎臟腫大，色灰白而光滑，故又稱“大白腎”。表面有出血點，切面皮質(zhì)髓質(zhì)境界分明，錐體充血，腎小球呈灰色點狀.顯微鏡檢查：大多數(shù)患者呈急性增殖性、彌漫性病變，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，系膜細(xì)胞增生，致使毛細(xì)血管管腔狹窄，甚至閉塞.腎小球系膜、毛細(xì)血管及囊腔均有明顯的中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重時毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)生凝血現(xiàn)象。電鏡下可見到腎小球基膜的上皮側(cè)有駝峰狀沉積物，有時也見到微小的內(nèi)皮下沉積物。免疫熒光可見到沉積物，內(nèi)含免疫球蛋白。

急性腎炎的發(fā)病情況怎樣?

急性腎炎的發(fā)病率與前驅(qū)感染有密切關(guān)系。如在溫帶地區(qū)，冬春季節(jié)上呼吸道感染易流行，故急性腎炎的發(fā)病率最高；鏈球菌感染的皮膚化膿病引起的則以夏秋季節(jié)多見。在熱帶及亞熱帶地區(qū)的發(fā)展中國家，皮膚化膿病可能是急性腎炎的主要發(fā)病因素之一。三日瘧和惡性瘧疾流行地區(qū)，急性腎炎的發(fā)病率也較高。任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)齡兒童為多見，青年次之，中年及老年少見。以5～14歲發(fā)病率最高，2歲以內(nèi)罕見，這可能與兒童進入集體生活

環(huán)境后，第一次接觸p鏈球菌致腎炎菌株，又尚未產(chǎn)生特異性免疫力有關(guān)?！阋阅行园l(fā)病率較高，男女之比約為2:l。

哪些原因可引起急性腎炎?

急性腎炎的病因大多數(shù)與溶血性鏈球菌有關(guān)，上呼吸道感染(包括中耳炎)約占60%一70%，皮膚感染占10%～20%。上海瑞金醫(yī)院將國內(nèi)報告的急性腎炎3484例的前驅(qū)癥種類作了統(tǒng)計，證實上呼吸道感染及膿皮病占絕大多數(shù)，除上述鏈球菌感染之外，其他的細(xì)菌、病毒、霉菌、原蟲感染也會引起腎炎綜合征，常見的有如下幾種：

(1)細(xì)菌感染：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動靜脈造痿感染、急性淋巴結(jié)炎、肺炎、梅毒、布氏病、傷寒，腹瀉等。

(2)病毒感染：肝炎、傳染性單核細(xì)胞增生癥、腮腺炎、水痘、麻疹、風(fēng)疹等。

(3)原蟲感染：如瘧疾。

(4)霉菌感染：霉菌菌屑。

急性腎炎有哪些臨床特點?

(1)潛伏期：鏈球菌感染與急性腎炎發(fā)病之間有一定的潛伏期，通常為1～2周，平均為10天，少數(shù)病人

可短于1周，也有的可長達3～4周。一般說來咽部鏈球菌感染后急性腎炎的潛伏期較皮膚感染后為短，急性感染癥狀減輕或消退后才出現(xiàn)腎炎癥狀。

(2)全身癥狀：起病 時癥狀輕重不一，除水腫、血尿之外，

常有食欲減退、疲乏無力、惡心嘔吐、頭痛、精神差、心悸氣促，甚至發(fā)生抽搐，部分病人先驅(qū)感染沒有控制，則可發(fā)熱，體溫一般在38''C左右。

(3)尿異常：尿量在水腫時減少，24小時尿量在400～700ml左右，持續(xù)l一2周后逐漸增加。血尿幾乎每例病人都有，但輕重不等，嚴(yán)重時為全血尿，大多數(shù)病人呈深濁咖啡色，肉眼血尿持續(xù)時間不長，數(shù)天后多轉(zhuǎn)為鏡下血尿。約95%病例有蛋白尿，常為輕、中度，大量者較少見，一般病后2—3周尿蛋白轉(zhuǎn)為少量或微量，2～3個月多消失，持續(xù)性蛋白尿是轉(zhuǎn)變?yōu)槁在呄虻谋憩F(xiàn)。

(4)高血壓：見于70%～90%的患者，一般為輕度或中度，多在17.3—20/12～14.7kPa之間，高血壓與水腫持續(xù)時間不完全一致，多在2周左右恢復(fù)正常

急性腎炎病人為什么發(fā)生浮腫?

急性腎炎病人主要由于腎小球濾過減少，而腎小管的重吸收

功能仍基本正常，正常腎小管對水的重吸收量達99%，對鈉、鉀、尿素、尿酸等也有不同程度的重吸收，因此引起水鈉潴留。另外，全身毛細(xì)血管通透性增高，血漿蛋白滲入組織間隙也是一個原因。另外，還有人認(rèn)為急性腎炎時水腫的發(fā)生，主要是全身毛細(xì)血管通透性升高、液體外滲的結(jié)果。還有的人認(rèn)為水腫的產(chǎn)生與高血壓引起的心力衰竭有關(guān)。

急性腎炎病人的血尿與蛋白尿有何特點?

血尿常為起病的第一個癥狀，幾乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出現(xiàn)率約40%。尿色呈均勻的棕色混濁或呈洗肉水樣，但無血凝塊，酸性尿中紅細(xì)胞溶解破壞常使尿呈醬油樣棕褐色。約數(shù)天至一二周即消失。嚴(yán)重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻，但無典型的尿路刺激癥狀。幾乎全部患者尿蛋白陽性(常規(guī)定性方法)，蛋白尿一般不重，在o.5～3.5g/d之間，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上。部分病人就診時尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，呈極微量，因而無尿蛋白陽性的記錄。

急性腎炎為什么會發(fā)生高血壓?

80%～90%的急性腎炎患者可出現(xiàn)高血壓，一般為輕、中度高血壓，成年人常在17—2l/12—14kPa(130—160/90-110mmHg)。血壓波動較大，可呈一過性，偶見嚴(yán)重高血壓，并可伴有視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫或高血壓腦病。其產(chǎn)生高血壓的，原因有：

(1)由于腎缺血導(dǎo)致腎素量增加：腎素是一種特殊的蛋白水解酶，它可使血漿球蛋白中無活性的高血壓蛋白元轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘母哐獕旱鞍?，高血壓蛋白由肝臟產(chǎn)生，轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕旱鞍缀缶哂泻軓娏业氖湛s血管作用，從而使血壓升高。

(2)由于變態(tài)反應(yīng)所引起的反射性全身性小動脈痙攣的結(jié)果。

(3)水鈉潴留，血容量增加，從而使血壓過高。

急性腎炎時為什么會出現(xiàn)少尿?

急性腎炎少尿與下列因素有關(guān)；

(1)急性腎炎初期，因機體的免疫反應(yīng)，使全身小動脈包括腎血管發(fā)生痙攣，由于腎小球痙攣而顯著缺血，毛細(xì)血管的有效濾過壓減低，尿生成減少。

(2)由于免疫反應(yīng)所造成的腎小球基底膜非特異性炎癥性損害，使基底膜增厚，腫脹或斷裂等病變，從而導(dǎo)致腎小球濾過面積減少，腎臟的濾過率減低。

(3)腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞、腎球囊的上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管間的間質(zhì)細(xì)胞的增生、腫脹，可能是機體對抗基底膜損傷的一種代償反應(yīng)，企圖彌補基底膜的缺陷，但是上述細(xì)胞增生和腫脹的同時，還有多形核白細(xì)胞的浸潤和纖維蛋白的沉積，造成管腔的極度狹窄，甚至阻塞，因此血流受阻，腎小球缺血，濾過減少，病人表現(xiàn)為少尿，甚至無尿。

急性腎炎有哪些并發(fā)癥?

(1)急性充血性心力衰竭：在小兒急性左心衰竭可成為急性腎炎的首發(fā)癥狀，如不及時鑒別和搶救，則可迅速致死。急性腎炎時，由于水鈉潴留，全身水腫及血容量增加，肺循環(huán)瘀血很常見。因而在沒有急性心衰的情況下，病人常有氣促、咳嗽及肺底少許濕羅音等肺循環(huán)瘀血的癥狀，因病人同時存在呼吸道感染，故肺循環(huán)瘀

血的存在易被忽視。反之，亦有將這種循環(huán)瘀血現(xiàn)象誤認(rèn)為急性心衰已經(jīng)發(fā)生。因此，正確認(rèn)識水鈉潴留所引起的肺瘀血或急性腎炎并發(fā)急性心力衰竭是十分重要的。

(2)高血壓腦病：以往高血壓腦病在急性腎炎時的發(fā)病率為5%～l0%，近年來和急性心力衰竭一樣，其并發(fā)率明顯降低，且較急性心力衰竭更少見，此可能與及時合理的治療有關(guān)。常見癥狀是劇烈頭痛及嘔吐，繼

之出現(xiàn)視力障礙，意識模糊，嗜睡，并可發(fā)生陣發(fā)性驚厥或癲癇樣發(fā)作，血壓控制之后上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)或消失，無后遺癥。

(3)急性腎功能衰竭；急性腎炎的急性期，腎小球內(nèi)系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖，毛細(xì)血管狹窄及毛細(xì)血管內(nèi)凝血，病人尿量進一步減少(少尿或無尿)。蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物大量滯留，則在急性期即可出現(xiàn)尿毒癥綜合征。

(4)繼發(fā)細(xì)菌感染：急性腎炎由于全身抵抗力降低，易繼發(fā)感染，最常見的是肺部和尿路感染，一旦發(fā)生繼發(fā)感染，則應(yīng)積極對癥處理，以免引起原有疾病加重。

急性腎炎測定血補體有何意義?

除個別例外，急性腎炎病程早期血總補體及C3都明顯下降，可降至正常的50%以下，其后逐漸恢復(fù)，6～8周時恢復(fù)正常。此種規(guī)律性的動態(tài)變化在急性鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)典型。還有人認(rèn)為血中補體水平的消長與腎小球病理中嗜中性粒細(xì)胞浸潤和駝峰病變相一致，可視為急性腎炎病情活動的指標(biāo)之一。血補體下降程度雖與病情嚴(yán)重程度的最終預(yù)后無關(guān)，但持續(xù)的低補體血癥提示有膜性腎炎、冷球蛋白血癥及狼瘡腎炎的可能。

急性腎炎如何診斷?

急性腎小球腎炎多數(shù)具備血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等臨床特征，癥狀出現(xiàn)前，往往有先驅(qū)感染史。尿液檢查尿蛋白陽性，有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型尿，血沉增快，血清補體C3和總補體下降，即可診斷為急性腎炎。經(jīng)對癥處理后，如果病情持續(xù)不緩解，血清補體下降8周者，應(yīng)作腎穿刺以明確診斷。

急性腎炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別?

急性腎炎的診斷應(yīng)與下列疾病相鑒別：

(1)早期腎炎僅有某一種突出癥狀，如僅有高血壓或水腫時，應(yīng)與高血壓病或其他疾病的浮腫相鑒別。

(2)發(fā)熱性蛋白尿。

(3)感染期尿異常。

(4)運動所致的尿變化。

(5)狼瘡性腎炎。

(6)原發(fā)性腎小球腎病。

(7)急性腎盂腎炎。

(8)慢性腎炎急性發(fā)作。

急性腎炎怎樣與急性泌尿系感染相鑒別?

典型的急性腎炎有咽部、皮膚等處溶血性鏈球菌感染后發(fā)生水腫、高血壓、蛋白尿等癥狀，但癥狀不明顯者有時僅有上呼吸道感染(如畏寒發(fā)熱等)后尿的某些改變，如只有紅細(xì)胞或白細(xì)胞而無蛋白與管型，其他癥狀亦不明顯，因此應(yīng)與泌尿系感染相鑒別。急性泌尿系感染常有寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺激癥狀，其尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)較多的白細(xì)胞，而紅細(xì)胞較少，尿細(xì)菌培養(yǎng)或涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)致病菌，抗感染治療有效等可資鑒別。

急性腎炎怎樣與慢性腎炎急性發(fā)作相鑒別?

(1)病史：慢性腎炎急性發(fā)作時有往常出現(xiàn)水腫及持續(xù)性高血壓等慢性腎炎病史，而急性腎炎無這方面的病史。

(2)潛伏期：急性腎炎7～30天，慢性腎炎急性發(fā)作1～4天。

(3)貧血：急性腎炎不嚴(yán)重，慢性腎炎急性發(fā)作較重。

(4)尿檢查：急性腎炎尿量少，尿比重升高，夜尿比重>1.018

以血尿為主，可有少量或中等量蛋白尿，且以紅細(xì)胞管型、顆粒管型及透明管型為多見，慢性腎炎急性發(fā)作尿量可多可少，其尿比重低，固定于1.010左右。慢性腎炎腎病型時可出現(xiàn)大量蛋白尿，血尿可多可少，亦可出現(xiàn)腎衰竭管型(即特別粗大而長、可橫過整個視野的透明管型)。

(5)酚紅排泄試驗：急性腎炎多數(shù)正常，慢性腎炎急性發(fā)作明顯減退.

(6)腎影大小(腎平片、B超)：急性腎炎正?；蛟龃螅阅I炎急性發(fā)作常明顯縮小。

急性腎炎治療不徹底可引起慢性腎炎嗎?

目前對慢性腎炎的病因和發(fā)病機理尚未完全了解，臨床上只有15%～20%左右的急性腎炎發(fā)展成慢性腎炎，多數(shù)慢性腎炎并無急性腎炎的病史。有人認(rèn)為急性腎炎與慢性腎炎是同一疾病，慢性腎炎是由急性腎炎演變而來的。其根據(jù)是：常因為患急性腎炎，未及時徹底治療鏈球菌感染灶，演變成慢性腎炎。慢性扁桃腺炎、慢性副鼻竇炎、反復(fù)發(fā)作的膿皮病、丹毒等可成為慢性腎炎的病因。所以強調(diào)必須徹底治療及清除感染病灶，以防后患。但大部分急性腎炎與慢性腎炎之間無固定的因果關(guān)系，可能與其他細(xì)菌、寄生蟲(如三日瘧原蟲)、病毒有關(guān)，如已證實慢性腎炎與乙型肝炎病毒有關(guān)。某些藥物可致慢性腎炎，如止痛劑直接對腎臟起作用，或藥物成為抗原或半抗原使腎臟逐漸形成免疫反應(yīng)而成炎癥狀態(tài)。還有某些自身免疫性疾病，如紅斑狼瘡等，病變常波及腎臟而表現(xiàn)有慢性腎炎癥狀?？傊阅I炎多數(shù)在起病時即是慢性腎炎的病理變化，僅有少數(shù)由急性腎炎反復(fù)發(fā)作而發(fā)展成為慢性腎炎。

急性腎炎有哪些對癥治療?

(1)利尿：經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應(yīng)加用利尿劑。常用藥有速尿、雙氫克尿噻，這二種藥在腎小球濾過功能嚴(yán)重受損，肌酐清除率小于5—10mL/min的情況下，仍有利尿作用。此外還可應(yīng)用各種解除血管痙攣的藥物，如多巴胺，以達到利尿目的。

(2)降壓藥物：積極而穩(wěn)步地控制血壓對 于增加腎血流量，改善腎功能，預(yù)防心、腦合并癥。

常用噻嚓類利尿劑，通過利尿可達到控制血壓的目的。必要時可用心痛定、肼苯噠嗪及哌唑嗪以增強擴張血管效果。腎素—血管緊張素阻滯劑一般不需要用。對于嚴(yán)重的高血壓，既往常用肌注硫酸鎂降壓，在腎功能不良條件下易發(fā)生高鎂血癥，引起呼吸抑制。

(3)高血鉀癥的治療：注意限制飲食中鉀攝入量，應(yīng)用排鉀性利尿劑，均可防止高鉀血癥的發(fā)展。如尿量極少，導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥時，可用離子交換樹脂、胰島素靜點及高張重碳酸鈉靜脈點滴。但以上措施均加重水鈉潴留，擴張血容量，故應(yīng)慎用。必要時可用腹膜透析或血液透析治療。

(4)控制心力衰竭：主要措施為利尿、降血壓，必要時可應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉靜脈點滴，以減

輕 心臟前后負(fù)荷。如限制鈉鹽攝入與利尿仍不能控制心衰時，可用血液濾過脫水治療。洋地黃對急性腎炎合并心衰效果不肯定。

急性腎炎的預(yù)后怎樣?

急性腎炎是一個自限性疾病，一般預(yù)后良好，只要及時去除病因，輔以適當(dāng)?shù)闹委煟趦和s85%一90%，在成人約60%～75%可完全恢復(fù)。老年人患急性腎炎的機會不多，但其預(yù)后在急性腎炎患者中最差。多數(shù)病例尿常規(guī)改變在3—6個月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)患者急性期后臨床表現(xiàn)消失，腎功能良好，但尿液中紅細(xì)胞和少量蛋白可遷延1—2年才逐漸消失。少數(shù)病例病程遷延1—2年后逐漸康復(fù)，另有少數(shù)病人遷延發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性腎炎，個別病例急性期可發(fā)生嚴(yán)重合并癥而死亡。近年來由于防治工作的改進，死亡率已降至1%～2%，甚或無死亡。

如何預(yù)防急性腎炎的發(fā)生？

主要防治能引起腎炎的其他有關(guān)的疾病(亦稱腎炎的前驅(qū)病)，尤其是防治溶血性鏈球菌感染所引起的

一些疾 病，如上呼吸感染、急性扁桃體炎、咽炎、猩紅熱、丹毒膿瘡等，人體感染上述病要經(jīng)過一段時間才能引起腎炎，叫潛伏期。如上呼吸道感染、急性扁桃體炎，其潛伏期約一至二周；猩紅熱約二至三周；膿瘡病約二至四周。潛伏期是機體發(fā)生反應(yīng)的過程，在感染上述前驅(qū)病，如能及時治療則可阻止免疫反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)臨床觀察，扁桃體炎，咽炎及其他慢性感染病灶反復(fù)發(fā)病者，可引起急性腎炎并使其轉(zhuǎn)為慢性腎炎。因此如果證實急性腎炎是由扁桃體炎引起，在適當(dāng)時作扁桃體摘除，有助于治愈及預(yù)防復(fù)發(fā)。其他細(xì)菌、病毒、原蟲等都能引起腎炎，因此，對引起腎炎前驅(qū)疾病的積極及時的防治，對預(yù)防急性腎炎的發(fā)生以及防止急性腎炎轉(zhuǎn)為慢性腎炎均有重要意義。