肺結(jié)核病

肺結(jié)核病是由結(jié)核分支引起的慢性肺部感染性疾病，其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。排菌病人是傳染源，主要由患者咳嗽排出結(jié)核菌經(jīng)呼吸道傳播，在人體抵抗力低下時(shí)，容易感染發(fā)病。本病可累及所有年齡段，但青壯年居多，男性多于女性，近年來老年人發(fā)病有增加趨勢。本病屬中醫(yī)“肺癆”范疇。臨床表現(xiàn)

1、結(jié)核中毒癥狀

(1)發(fā)熱：一般為長期低熱，午后傍晚開始，次日凌晨降至正常。

(1)倦怠乏力、食欲減退、夜間盜汗、體重減輕等。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀

(1)咳嗽咯痰：干咳無痰或少量黏液痰，繼發(fā)感染時(shí)，可有膿性痰。

(2)咯血：為痰中帶血或單純咯血，呈鮮紅色。

(3)胸痛：部位不定的胸痛。疼痛固定，隨呼吸、咳嗽加重者，是胸膜受累的表現(xiàn)。

(4)氣急：慢性進(jìn)行性呼吸困難，甚至出現(xiàn)紫紺。并發(fā)氣胸及大量胸腔積液時(shí)，可出現(xiàn)急性呼吸困難。

診斷

1、臨床類型

(1)原發(fā)性肺結(jié)核：初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部，可引起引流淋巴管、肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，肺原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎同存在稱為原發(fā)綜合征。

(2)血行描散型肺結(jié)核：由原發(fā)病灶破潰人肺大血管引起全身多gS官結(jié)核·及肺部粟粒性結(jié)核。

(3)繼發(fā)性肺結(jié)核：由初感染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，包括：

①浸潤性肺結(jié)核：原發(fā)病灶重新活動(dòng)，引起滲出和細(xì)胞浸潤為主的病灶。

②纖維干酪性肺結(jié)核：原發(fā)病灶重新活動(dòng)，引起干酪樣壞死，壞死區(qū)周圍肉芽組織增生、纖維包裹形成纖維干酪性病灶。

③空洞性肺結(jié)核和慢性纖維空洞性肺結(jié)核：干酪樣壞死組織經(jīng)支氣管排出后形成空洞，空洞長期不愈，空洞壁變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化。

④干酪性肺炎。

⑤增生型肺結(jié)核。

⑥結(jié)核球。

⑦結(jié)核性胸膜炎：為結(jié)核菌經(jīng)原發(fā)綜合征的淋巴結(jié)、淋巴管到達(dá)胸膜，或胸膜下的結(jié)核灶蔓延至胸膜引起。

2、典型臨床表現(xiàn)：干咳、咯血、胸痛及結(jié)核中毒癥狀。

3、體征

(1)早期病灶小或位于肺組織深部時(shí)，多無異常體征。

(2)滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變和干酪性肺炎時(shí)，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。

(3)空洞性病變時(shí)，可聞及支氣管呼吸音、濕羅音及金屬調(diào)空甕音。

(4)慢性纖維空洞性肺結(jié)核時(shí)，可見患側(cè)胸廓塌陷，氣管向患側(cè)移位，叩診音濁，呼吸音減弱及肺氣腫征象。

4、x線檢查

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：早期呈滲出性絮狀模糊陰影，干酪性變時(shí)密度增高。淋巴管炎時(shí)可見一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影。

(2)急性血行播散型肺結(jié)核，可見雙肺野分布較均勻，密度和大小相近的粟粒狀陰影。

(3)繼發(fā)性肺結(jié)核時(shí)表現(xiàn)復(fù)雜，或?yàn)樵菩跗瑺?，或斑點(diǎn)、斑片結(jié)節(jié)狀。干酪性病變時(shí)密度增高而不均勻。肺結(jié)核空洞時(shí)可見環(huán)形邊界的透光區(qū)、偶見淺液乎。結(jié)核性胸膜炎參見胸膜炎節(jié)。

5、實(shí)驗(yàn)室檢查：陽性結(jié)果有助診斷。

(1)痰找結(jié)核

(2)結(jié)核菌素試驗(yàn)。

(3)血清結(jié)核抗體測定。

(4)痰、尿、胸水KR檢測。

6、纖維支氣管鏡檢查及穿刺做活組織病理學(xué)檢查。

7、胸部CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性病灶及對孤立性結(jié)節(jié)的鑒別。

8、活動(dòng)性判定：用于對治療的評價(jià)。

(1)活動(dòng)期：x線見滲出型和滲出增生型病灶，干酪性肺炎、干酪灶和空洞。

①痰菌陽性的活動(dòng)性肺結(jié)核，具有傳染性。

②痰菌陰性而x線顯示活動(dòng)性病灶，為非傳染性。

(2)穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)，痰菌連續(xù)陰性6個(gè)月以上，或雖有空洞，但痰菌連續(xù)陰性1年。

(3)臨床痊愈：穩(wěn)定性病例經(jīng)2—3年觀察病灶不變，痰菌持續(xù)陰性。

(4)原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)注意與肺癌、肺膿腫鑒別，支氣管淋巴結(jié)核應(yīng)注意與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等鑒別，血型播散型肺結(jié)核應(yīng)注意與傷寒、敗血癥等鑒別，繼發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)注意與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等鑒別。

治療

1、西醫(yī)藥治療

1)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)

(1)化療方法

①常規(guī)化療：異煙肼、鏈霉素對氨水楊酸鈉聯(lián)用12-18個(gè)月。

②短程化療：異煙肼、利福平等聯(lián)用6-9個(gè)月。

③間歇用藥：有規(guī)律地每周3次用藥。

④兩階段用藥：強(qiáng)化階段：每天用藥，1-3個(gè)月。鞏固階段：強(qiáng)化階段后每周3次用藥。

(2)化療方案

①初治方案：前2個(gè)月強(qiáng)化期用乙胺丁醇，每天0．75—1克，異煙肼每天0．3克，利福乎每天0．45-0．6克，吡嗪酰胺每天1．5-2．0克，每日1次；后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼和利福平，每日1次。或全程間歇用藥：前2個(gè)月乙胺丁醇、異煙肼、利福平和吡嚓酰胺，每周3次用藥；后4個(gè)月用利福平和異煙肼，每周3次用藥?；蛴贸Ｒ?guī)化療方法；強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次。

②復(fù)治方案：前2個(gè)月乙胺丁醇、異煙肼、利福平和吡嘯酰胺每日1次，后6個(gè)月異煙肼、利福平每日1次，痰菌仍未轉(zhuǎn)陰者，鞏固期延長2個(gè)月。初治方案失敗，可采用：前2個(gè)月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇每周3次用藥，后6個(gè)月異煙肼、利福乎、乙胺丁醇每周3次用藥。

2)對癥治療

(1)毒性癥狀：毒性癥狀嚴(yán)重或胸腔積液不能很快吸收時(shí)，在有效抗結(jié)核治療同時(shí)，加用強(qiáng)的松30毫克／天，分3次服用，癥狀控制后逐漸減量停藥。

(2)咯血

①垂體后葉素Io單位加入1％葡萄糖注射液500毫升中緩慢靜滴?；蛄⒅寡猯ku靜脈注射，每日1-2次?；虬步j(luò)血5毫克，1日3次。

②咯血嚴(yán)重者可行纖維支氣管鏡下用腎上腺素海綿壓迫，填塞于出血部位。

3)手術(shù)治療：適于大于3厘米的結(jié)核球與肺癌鑒別困難者，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞，長期內(nèi)科治療痰苗未轉(zhuǎn)陰，反復(fù)咯血或繕發(fā)感染，單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張者。

2、中醫(yī)藥治療

(1)肺陰虧損：干咳少痰或痰中帶血，色鮮紅，潮熱盜汗，口干咽燥，胸痛，舌邊尖紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺。

方藥：沙參30克、麥冬30克、生地30克、熟地15克、百部30克、川貝粉6克(沖服)、三七粉3克(沖服)、茯苓15克、山藥]5克、玉竹15克、白茅根30克、仙鶴草30克、地骨皮10克、功勞葉15克。

(2)陰虛火旺：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，咯血鮮紅，骨蒸潮熱，五心煩熱，心煩口渴，胸脅掣痛，形體消瘦，舌紅絳、苔黃剝落，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合、生地、白茅根、百部、功勞葉各30克，麥冬、鱉甲(先煎)、玄參各15克，知母、秦艽、銀柴胡、地骨皮、青蒿、山梔、紫草各10克，三七粉3克(沖服)，川貝粉6克(沖服)。

(3)氣陰耗傷：咳嗽無力，氣怯聲低，痰中帶血，色淡紅，午后潮熱，面色胱白，顴紅，舌淡紅、苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：太子參15克、生黃芪30克、白術(shù)15克、炙甘草6克、麥冬15克、百合30克、生地30克、知母10克、地骨皮10克、百部30克、紫菀10克、三七粉3克(沖服)、仙鶴草30克。

(4)陰陽兩虛：咳嗽哨息，氣短乏力，痰中帶血，色暗淡，潮熱盜汗，形寒自汗，大肉脫形，舌光紅少津或淡胖邊有齒痕，脈沉細(xì)數(shù)而無力。

治法：滋陰補(bǔ)陽。

方藥：人參6克、生黃芪30克、山藥15克、枸杞于15克、熟地15克、麥冬15克、阿膠10克(烊化)、鹿角膠10克(烊化)、白芍30克、五味子10克、百合15克、紫河車10克。

預(yù)防與調(diào)養(yǎng)

1、有傳染性的活動(dòng)期病人，應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

2、避免接觸具有傳染性的病人。

3、既病之后，需耐心堅(jiān)持治療，使治療徹底，避免復(fù)發(fā)。

4、注意休息，高營養(yǎng)飲食。

5、忌煙酒。