評王孟英編《三時伏氣外感篇》

《三時伏氣外感》是王孟英葉氏《幼科要略》中有關(guān)溫病的一些內(nèi)容編輯而成。這些內(nèi)容，在王氏之前醫(yī)家不甚重視，原因是“大方家視為幼科治法，不過附庸于此集，皆不甚留意；而習(xí)幼科者，謂此書為大方之指南，更不過問也”，王氏有鑒于此，故在編著《溫?zé)峤?jīng)緯》時，“于溫?zé)嵴摵螅捷d春溫夏暑秋燥諸條”，目的在彰葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)，嗣后也確實引起了醫(yī)界對它的注重。因此，王氏此舉，是確有成績，值得肯定的。但也有一些欠當(dāng)之處，應(yīng)當(dāng)提出商榷。

一、刪冬時伏氣外感之欠當(dāng)

《幼科要略》著重論兩個方面的內(nèi)容，一論四時伏氣外感病，一論疹痘驚疳等兒科病。誠如近人所說：“葉氏在這篇著作中，詳細地論述了四時溫病的辨證論治法，充分反映了他豐富的實踐經(jīng)驗，這是十分可貴的?！毙祆`胎、王孟英諸家，對《幼科要略》評價甚高，徐氏說它“和平精切，字字金玉，可法可傳?！蓖跏险f它“為先生手定”，雖為小兒說法，大人亦可借鑒。既然如此，將詳細論述四時溫病之作，刪去冬時伏氣外感的內(nèi)容，編后定名為《三時伏氣外感》，是顯然欠當(dāng)?shù)?。《幼科要略》中，“夫春溫夏熱，秋涼冬寒，四時之序也”至“茲以四氣常法列左?！币欢挝淖郑钦撍臅r伏氣外感病之概論，王氏為了符合把“四時”改成為“三時”的編法，這段概論自然只好一并刪去。這樣做，誤使后人以為《幼科要略〗原只論三時伏氣外感病而不及于冬時，是極不妥當(dāng)?shù)?。后人率多沿用其篇名，置冬時伏氣外感之文而不論，使葉氏論冬溫之文泯滅而不彰，王氏難辭作俑之咎。但近人竟曲為辯飾，說“改名為《三時伏氣外感》這是有原因的。其一，王氏曾說：‘奈大方家視為幼科治法，不過附庸于此集，皆不甚留意；而習(xí)幼科者，謂此書為大方之指南，更不過問焉。將闡發(fā)葉氏之東扶、鞠通、虛谷者，亦皆忽略而未之及也。予謂雖為小兒說法，大人豈有他殊，故于溫?zé)嵴摵?，附載春溫、夏暑、秋燥諸條，舉一反三，不僅為活幼之慈航矣。’這是王氏改名的理由之一。其二，華岫云注《溫?zé)嵴摗氛f：‘邪從口鼻而入，故曰上受，但春溫冬時伏寒，藏于少陰，遇春時溫氣而發(fā)，非必上受上邪也；。王孟英引沈堯封云：‘溫亦火之氣也，蓋火之微者曰溫，火之甚者日熱，三時皆有，惟暑為天上之火，獨甚于夏令耳?！J(rèn)為這就是王孟英稱三時伏氣而不稱四時的理由?！惫P者以為，醫(yī)界不重視《幼科要略》，根本不成為改四時為三時的理由，此實無須多辯，華氏注亦然。至于沈氏所云，原意為溫?zé)岵〈呵锒龝r皆有，惟暑病獨甚于夏令，引此作為改四時為三時之理由，尤見荒謬。

二、辨冬時外感伏氣文之不當(dāng)刪

由于王氏改四時為三時的做法醫(yī)多不辯其失，咸為承襲，甚加曲釋。加上葉氏論四時伏氣外感，以春溫、夏熱、秋燥、冬寒標(biāo)目，而冬寒(即正傷寒)不屬于溫病。致人莫知王氏改四時為三時之非，故冬時外感伏氣文不當(dāng)刪之理由，尚須加以申說。葉氏論四時外感以新感伏氣為大綱，《幼科要略》亦然，葉氏論春季外感，于伏氣則有春溫之論，于新感則有風(fēng)溫之說；論夏季外感，于伏氣則有“發(fā)自陽明”、“伏熱煩渴”諸論，于新感則有“夏季溫?zé)嵘鲜?，首先入肺”，“穢暑吸入，內(nèi)結(jié)募原”等說(唯《溫?zé)嵴摗穼Ｕ撔赂小！队卓埔浴分卣摲鼩?，于新感暑病文略，須取有關(guān)案互參)；論秋季外感，于伏氣則有伏暑諸案，于新感則有秋燥之條；其論冬季外感亦然。冬季新感病若系“暴冷折陽，外感發(fā)熱，頭痛身痛，嘔惡，必從太陽”，此即正傷寒，此固不屬于溫病。但“若冬令應(yīng)寒，氣候溫暖，當(dāng)藏反泄，即能致病，名曰冬溫?！倍瑴貫椴?，亦有新感、伏氣兩種，新感冬溫，邪自外入，首先犯肺，與風(fēng)溫不殊；若伏氣冬溫，即系新感引發(fā)，亦以里熱為主，故葉氏云：“若涉表邪一二，里熱必兼七八?！贝朔N冬溫，因“里熱熾烈”，故葉氏明文指出：“其治法按癥，必以里癥為主?！比灰蛎嫌ⅹ毶釛売嘘P(guān)論冬溫文，后人誤會冬季無伏氣溫病，遂使葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)殘缺而不全，故欲為葉氏溫?zé)釋W(xué)說存真，尚須就有關(guān)冬溫之文結(jié)合其醫(yī)案探究之。

三、葉氏伏氣冬溫案析評

《幼科要略》有議論，有醫(yī)案，但以議論為主，且論亦不全，故欲研究葉氏四時伏氣外感治法，尚須結(jié)合有關(guān)醫(yī)案參考之。今為明葉氏治冬溫之法以證孟英刪冬時伏氣外感文之欠當(dāng)，特舉有代表性之冬溫醫(yī)案數(shù)則析評之。

(一)、冬溫火化，熱毒內(nèi)陷案某，溫邪發(fā)痧不透，熱毒內(nèi)陷深藏，上薰肺為喘，下攻腸則利，皆冬溫化火之癥，《經(jīng)》云：火淫于內(nèi)，治以苦寒。幼科不究病本，不明藥中氣味，愈治愈危，至此兇危。川連、黃芩、飛滑石、炒銀花、連翹、甘草、丹皮、地骨皮(《幼科要略-痧疹門》)。按：麻疹為過去幼科中最為常見的伏氣溫病，故占兒科四大癥之首。此病是伏溫?zé)岫緩难职l(fā)出氣分，故即由外感風(fēng)寒引發(fā)，亦切忌只治外不治里，故葉氏說：“癮疹丹痧，非徒風(fēng)寒”，“……即有腹痛下利諸癥，其治法按癥，必以里癥為主，稍兼清散為主，設(shè)用辛溫，禍不旋踵矣?！鄙习阜鼩獠荒茼樌馔?、化火內(nèi)陷故病變兇危，但病癥屬實，故治療從清熱解毒、透邪涼血入手。孟英編改“要略”，于兒科四大證無取乎痧、驚、痘，唯取疳、脹、瘧、痢諸癥，就溫病角度言，亦是取舍失當(dāng)。

(二)、冬溫下虛，伏熱內(nèi)發(fā)案積勞伏熱，值初冬溫暖，天地氣不收降，伏邪因之而發(fā)，是為冬溫，實非暴感，表散無謂，其痰喘氣促，左脅刺痛，系身中左升不已，右降失職，高年五液已衰，炎上之威莫制，脈現(xiàn)左細右博，尤屬陰氣先傷，煩勞兼以嗔怒，亦主七情動陽，從來內(nèi)傷兼癥，不與外感同法，苦辛劫燥胃津，陰液日就枯杭，故仲景凡于老人虛體，必以甘藥調(diào)之，夫喘咳之來，固是肺熱，以診脈面色論之，為下虛，正氣不主攝納，腎病何疑，即初起熱利，亦是陰不固，擬用復(fù)脈湯。炙甘草、細生地、炒麥冬、生白芍、麻仁，蔗漿(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)。按：葉氏治冬溫，有實熱證、虛熱證、外寒內(nèi)熱癥、虛實兼夾癥之辨，上某案為實熱癥，故立法苦寒以瀉火，本案為虛熱癥，故立法甘寒以養(yǎng)陰，此可對勘。

(三)、陰虛感邪，虛實挾雜案胡，脈數(shù)舌赤，耳聾胸悶，素有痰火，近日冬溫引動復(fù)病，加以勞復(fù)，小溲不利，議治胞絡(luò)之熱。鮮生地五錢，竹葉心一錢，丹參錢半、元參錢半，石菖蒲根六分、陳膽星六分(《臨癥指南醫(yī)案-溫?zé)衢T》)。按：冬溫的虛實兼挾癥，有體虛感邪者，亦有熱灼陰傷者。后者可撤熱保陰、苦寒堅陰，或清熱養(yǎng)陰、相機并用。前者則須一面養(yǎng)陰斂陽，一面清透溫邪，本案治法，正是如此，故方以生地、玄參、竹葉滋陰清透為主，此與黑膏方藥雖異而法實同；其用丹參、菖蒲、膽星，旨在通血分之瘀，疏氣分之滯，以利邪機之透達，且可防痰火之蒙閉。

(四)、冬溫咳嗽，外寒內(nèi)熱案冬溫咳嗽，忽值暴冷，外寒內(nèi)熱，引動宿痰伏飲，夜臥氣沖欲坐，喉咽氣息有聲，宜暖護安居，從痰飲門越婢法。麻黃、甘草、石膏、生姜、大棗(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)。按：《臨癥指南醫(yī)案-咳嗽門》吳四一案、某二八案、某三十案，失音門吳三六案、宋三十案等有關(guān)醫(yī)案來看，葉氏治外寒內(nèi)熱之感癥，習(xí)用麻杏甘石湯、越婢湯諸方，鞠通著《溫病條辨》，雖旨在發(fā)揚葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)，但忽視了葉氏這一藥法，致有桂枝(倍桂)湯治溫病之謬。

結(jié)語

《幼科要略》是論幼科常見病之作，不是論溫之專著。從溫病學(xué)角度看，此著含有不少有關(guān)溫病的內(nèi)容，但因為非專著，故不可能完善無缺。孟英為了揚葉氏伏溫之學(xué)，特從溫病這角度進行重編注釋，其成績和貢獻，應(yīng)予肯定。但取舍欠當(dāng)，編排亦亂，特別是刪去有關(guān)冬溫的內(nèi)容，使一本四時伏氣外感并論之書變成了《三時伏氣外感篇》，殊覺失當(dāng)，筆者有鑒于此，已重訂《幼科要略》，詳為注釋，但書甫成而尚未售，現(xiàn)述緣起為本文，獻呈醫(yī)界，期與賢達共研討。