論現(xiàn)代難治病中醫(yī)文獻的特點與要素

關鍵詞：現(xiàn)代難治病 中醫(yī)藥療法 文獻特點

現(xiàn)代難治病是本世紀80年代提出的一種疾病分類的新概念，學者們紛紛提出不同的學術見解，見仁見智，各有特色，也有不少學者對某些難治病闡發(fā)了治療思路和有效方劑，取得了一定的成績，但是至今尚無重大突破。筆者認為，欲攻克難治病，首先必須了解其特點共性，并掌握其要領，才能洞悉其實質，有的放矢。茲對現(xiàn)代難治病中醫(yī)文獻特點與要素論述于下。

1難治病中醫(yī)文獻的特點

難治病之概念不同于常見病，又有別于罕見病，是以其病機錯雜、治療棘手、病程漫長、難以奏效等作為其分類特征，因此一向以療效為報道依據(jù)之文獻相對較為少見。在古代，雖在《素問·腹中論》已有“伏梁，難治”之記載，但伏梁究系何病迄今尚是一謎，也罕見有關伏梁之文獻，由此也可見相關文獻之難覓。然而隨著時代之變遷、醫(yī)者思路之開拓、文獻報道之驟增，難治病的中醫(yī)文獻也隨著相應增多，為文獻研究提供了基礎，但難治病之文獻與其他文獻相比，具有下列特點。

1.1難治病文獻的時代性

現(xiàn)代難治病是以“現(xiàn)代”兩字界定了它的時代性，這是現(xiàn)代醫(yī)學家從生物醫(yī)學模式的疾病概念中分化出來的分類概念。除了具有難治性外，還具有它的時代性，即歷史性的特點。故現(xiàn)代難治病可概括一系列遺傳、代謝、免疫，以及生活方式、社會心理因素等綜合作用的疾病，是疾病譜已由生物模式向生物-心理-社會模式轉化的結果。不同的時代均具有其當代之難治病，這是難治病文獻時代性之表現(xiàn)之一。

現(xiàn)代難治病文獻時代性的表現(xiàn)之二，是當代中醫(yī)文獻報道信息量的增多及其內容隨時代之蛻化。中醫(yī)期刊在1950～1965年之初創(chuàng)時期僅《中醫(yī)雜志》、《江西中醫(yī)藥》、《南京中醫(yī)學院學報》等13種，如今據(jù)不完全統(tǒng)計已逾120種，文獻資料也隨之陡增，此其一；二則在所載文稿中，初創(chuàng)時在刊物中，理論探討與臨床報道并舉，而近20年來，臨床資料已占有絕對優(yōu)勢，“學術探討”、“理論研究”僅占極少篇幅，甚至有些期刊徑以“臨床雜志”命名，有些期刊還開辟了“難病辨治”、“難癥探頤”、“現(xiàn)代難治病信息”等專欄，更為難治病之文獻報道爭得了一席之地，為難治病的中醫(yī)文獻研究豐富了物質基礎。

1.2難治病文獻的信息性

難治病文獻之驟增，誠然為文獻研究提供了資料，但須認真地分析一下這些文獻的質量。難治病之中醫(yī)文獻大都具有信息之特性，雖然信息中寓有確鑿之內容，但其可信度則有所消蝕，具有不肯定性的一面。如艾滋病之中醫(yī)文獻就是一個明證。艾滋病從1981年美國首批報道后，80年代中期就有中醫(yī)藥治療艾滋病的文獻，在1986～1990年間發(fā)表有關艾滋病的中醫(yī)文獻綜述就有9篇之多，然而至90年底艾滋病在中國發(fā)病僅10余人，且大部分為外國或港臺來大陸旅游者，國內發(fā)病者僅3例，顯然所謂治療艾滋病之資料并非都是第一手資料，相對而言，大都是二次、三次文獻，都是起到傳遞信息的作用。90年代后，艾滋病病例明顯增多，據(jù)WHO估計，至今已有近二千萬艾滋病毒感染者，其中400萬人發(fā)病，中國的病例也有所增多，相應的中醫(yī)文獻也有所增加，據(jù)1992～1996年文獻統(tǒng)計，共42篇，其中三次文獻即有14篇，占1/3。在一次文獻中，有的是某醫(yī)院的首例報告，有的是艾滋病的飲食療法及會議報道等信息，真正的臨床資料不多，在呂維柏發(fā)表的6篇文稿中，也僅2篇臨床報道，其他4篇均為綜述和會議信息。在42篇文獻中，呂維柏、趙曉梅、李國勤、王健4位共發(fā)表15篇，占1/3強，其中有些內容具有重復性，由此可見，所有文獻所提供的確鑿資料相對較少，

大都是信息性質的文獻。其他難治病的文獻也都具有此特性，在一次文獻中，有些是具有理論探討的性質，因缺乏實踐，往往寓有推理性，很可能是空中樓閣、海市蜃樓，也僅可供參考，是帶有設想性質的信息。

1.3難治病驗案的偶然性

在現(xiàn)代難治病中，雖然也有一些是多發(fā)病，但大都數(shù)發(fā)病例數(shù)偏少，有的是罕見病，所以有些學者認為難治病具有表現(xiàn)稀奇、怪病奇證、宿疾頑癥的特性，由此在難治病的文獻中，以個案、驗案之報道多見，如近年帕金森氏病的中醫(yī)文獻有增多之趨勢，于1990～1994年五年的中醫(yī)文獻43篇中，就有12篇為驗案報道；在1986～1995年中醫(yī)治療尿崩癥的45篇文獻中，32篇為驗案報道，占3/4以上，足見驗案類文稿是難治病常見的形式。

醫(yī)案類文獻，其是以單體作為一個單元，是以其罕見性、攻堅性為特色，由此在很大程度上寓有機遇性和偶然性，因為在100例或更多的治療病例中，只要有一例有效就可作驗案報道，無形中隱匿了無法估計的無效病例，其可信度存在問題，僅僅是可供參考的線索，有效的治則和方藥均有待重復驗證，絕不能以此為據(jù)作為科研成果之佳績。

1.4難治病療效的差異性

臨床資料的報道一般均以其療效作為取舍依據(jù)。在臨床科研中對療效的判斷標準應以國際或國內公認的統(tǒng)一標準為準，有一些尚無統(tǒng)一的療效標準，則可以全國性會議討論認可的標準為依據(jù)，若無這些相關標準，只能自擬標準，此時，也應以高標準、嚴要求的規(guī)格來加以擬定，才符合科學性、可信性、先進性的要求。然而在眾多的難治病文獻中，對其療效的評估差異性很大，極少有以標準化之療效標準為依據(jù)的。如在艾滋病臨床報道文獻中，有的是以艾滋病患者舌炎為題，有的是以艾滋病并發(fā)皮膚粘膜感染為其臨床資料的分析對象，均未涉及艾滋病之本體；又如帕金森氏病，雖然在療效判斷中有Webster評分法，可根據(jù)Sampson氏錐體外系反應量予以評分，但文獻資料中言明用此標準者很少，大多數(shù)作者都是自定的標準，以其震顫之頻率、程度，或其自主活動情況為依據(jù)，即使是20例以上的臨床資料，各文獻之有效率自60.7%至96.5%不等，存在著顯著的差異性，由此也必然影響其可信度。

1.5難治病方藥的爭鳴性

中醫(yī)對現(xiàn)代難治病的治療，雖有辨證論治的框架，但各學者見仁見智，各顯神通，治法各異，方藥更是五花八門，呈現(xiàn)一派百花齊放、百家爭鳴之態(tài)，雖可求大同而存小異，但尚難統(tǒng)一。如尿崩癥，雖臨床證候大體歸納為陰虛燥熱和脾腎陽虛兩型，但治法各異，筆者曾收羅自1957年以來的中醫(yī)文獻，其治法大體可劃分為辨證立法、據(jù)癥立法、辨病立法三類，在辨證立法中，又可分為滋陰清熱法、溫補脾腎法、疏肝清熱法三種，而在滋陰清熱法中，又有滋陰潤燥法、清熱生津法之別；在溫補脾腎法中，又有溫補腎陽法、健脾助運法之異，在據(jù)癥立法中，則有固脬法、升提法、利尿法、解涸法、生津法、發(fā)汗法、通便法等，不僅如此，在具體治療中對藥物的取舍，各學者又存在分歧，如在溫補腎陽法中，對溫腎之桂、附，即存在取舍之分歧，有的學者認為腎陽虛餒，腎關不固，當用桂附，且藥后尿量能在短期內顯著減少；有的學者則認為尿崩癥已有燥熱之象，慮桂附辛熱助陽，有爍陰傷津之弊，服后有煩渴加重、低熱不退、飲水及尿次增多現(xiàn)象，不主張使用。學術上之分歧既反映了治療措施的欠成熟，也反映了病情證候的復雜。目前有些臨床工作者熱衷于一病一方的尋覓，顯然在難治病中是不現(xiàn)實的，也是不明智的，如今不少學者普遍認為單用一法難以奏效，須數(shù)法并用，或隨其病程的演變，分階段施治，看來對難治病治療方法的學術爭鳴還需持續(xù)一段時期。

2現(xiàn)代難治病中醫(yī)文獻的要素

現(xiàn)代難治病中醫(yī)文獻研究由于其文獻內容之不肯定性、療效判斷之欠標準化、個案報道之機遇性，影響了文獻內涵的真實性及其可靠性，甚至有些是鏡花水月，若以此為據(jù)進行文獻研究，不免有以訛傳訛之虞，所以必須予以篩選，掌握其研究文獻之要素。

2.1病名診斷的正確性

現(xiàn)代難治病的概念是西方醫(yī)學從生物醫(yī)學模式的疾病概念中分化出來的一種分類，它是以西醫(yī)病名為依據(jù)的，然而在中醫(yī)診治難治病的文獻中，往往以中醫(yī)病名或證名立題，誠然中西醫(yī)病名中有相應的等同性，諸如狐惑與白塞氏病，但并不是都相吻合的，諸如帕金森氏病，有些文獻以中醫(yī)“震顫麻痹”命名，然震顫麻痹者并非皆是帕金森氏病，尤其是老年人，不能排除老年性震顫，無形中為中醫(yī)治療帕金森氏病的文獻摻假，是不可取的，所以筆者認為難治病撰文者應以難治病之病名立題，以保證其病名診斷之正確性。

在確立西醫(yī)病名診斷時，尚需注意的是必須進行必要的鑒別診斷，以尿崩癥為例，在中醫(yī)病名中，尿崩癥與糖尿病均稱之為“消渴”，在古代雖已有所識別，如劉河間曾言：“若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲水多而甚饑，小便數(shù)而漸溲者，名曰消中。”但一直未認真區(qū)分，現(xiàn)代則可依賴相關之生化檢驗予以鑒別，故在尿崩癥的資料中無有糖尿病之病例混入。然而筆者查閱自1957年以來的中醫(yī)治療尿崩癥的文獻，在98份資料中發(fā)現(xiàn)有2篇個案報道之診斷存疑，一是原患有腎炎，病發(fā)時口干多飲、尿頻量多，尿比重下降；一是夏暑之期大渴引飲，繼之多尿，日數(shù)10次，惜乎文中均未提及有關禁水試驗、高滲鹽水試驗等有關鑒別診斷之數(shù)據(jù)，由此不能排除前者為腎性尿崩癥、后者為精神性煩渴之可能，若以此資料混入垂體性尿崩癥相關資料及療效的統(tǒng)計分析，不免會影響和干擾其科學性和可信度。

2.2臨床報道的真實性

臨床資料報道應真實可靠，絕大多數(shù)作者都以此為信條，然而中醫(yī)臨床報道文獻的重復性差，一直是影響中醫(yī)文獻質量的一個問題，其中除有些作者有夸大用詞之弊端外，筆者認為主要是未正確處理文稿內涵與版面容量所存在的矛盾，即在內容的刪節(jié)和壓縮方面有所忽略。

一是壓縮性疏漏。難治病自身存在著證候錯雜、療程較長之特征，由此在報道中不可能將全部病歷直錄，必須進行壓縮，然而在全療程中，方劑藥物變更較多，如何摘取精華要領，這必須全面領會，并深悟其真諦，方能不使其精萃有所遺漏，諸如筆者在診治內分泌難治病的有關報道中，既交代隨其病程和病情變化的治則方藥更替，在眾多補腎藥物中，又認真分析其各味藥物的微小差異，在報道中就可突出其不同階段的用藥要領，如在補腎法治療內分泌疾病中，若將菟絲子、肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜、補骨脂等均為視為補腎藥等同起來，在文獻報道中隨意予以刪節(jié)，就有可能產(chǎn)生誤導作用，因菟絲子、肉蓯蓉是補陰興陽之藥物，仙靈脾、巴戟天、鹿角霜是溫腎壯陽之藥物，而補骨脂則具有雌激素樣作用，各有不同的用處及其適應癥。如治療高泌乳素血癥，在血清泌乳素升高時，則必需投補骨脂以抑止泌乳素對性腺之抑制作用，在泌乳素恢復正常后，則補骨脂當隨其月經(jīng)周期予以取舍，若在報道中刪節(jié)這有關補骨脂取舍的內容，就可能全文失去其報道之意義。在壓縮性刪節(jié)中，有些文獻要領可能是在作者或編者無意識的壓縮中被刪除而漏缺，影響文稿的真實性。

二是隱匿性刪節(jié)。這是作者故意有意識地予以刪除的，近年來這類文獻有所抬頭，誠然其中有涉及機密和知識產(chǎn)權的問題，但也有的是作者的私心作怪，隱匿不報，由此其文章的真實性大打折扣，甚至有把主藥或要藥隱匿的，則文獻可認為完全失實，僅是一則小道消息而已，如何能使效仿者得到同樣的效果？

臨床資料的真實性是關系文獻質量的生命，在難治病大樣本病例資料的統(tǒng)計中，有些作者僅取其有效病例予以分析，把眾多的無效病例均排除在外，這也是使文獻失實的原因，故在難治病的文獻研究中，當注意這些魚目混珠的文章?lián)诫s。

2.3判斷療效的客觀性

難治病以其治療棘手著稱，難以取得理想的效果是其特征，然而臨床資料又以其療效為依據(jù)，由此報道文獻偏少是必然的結果。然而作者為達到文獻報道的目的，在療效判斷上做手腳，常用的筆法是以其某一癥狀做文章，以點蓋面，冠以“治驗”之標識，不免有弄虛作假之嫌，若這些文稿言明是某某種病之某一主癥，坦陳于文題之中，則也是保證文獻質量的一種實事求是的態(tài)度。

在難治病中，其癥狀繁多，且有許多都是自覺癥狀，缺乏客觀依據(jù)，因此細究某些所謂療效，實乃“面子療效”，是病家“安慰”醫(yī)生所陳述的，事實上并未取得效果，這也是影響文獻質量的因素，故療效應以客觀依據(jù)予以判斷，以反映其之真實性。從文獻資料中觀察，使主觀癥狀客觀化、標準化的指標，大體有三種形式，一是以分級符號（+）（++）（+++）反映它的輕重程度；二是以計分法對自覺癥狀打分，治療后根據(jù)其好轉程度減分，統(tǒng)計總分值作出療效判斷；三是以相應的實驗室指標作為佐證，由此盡可能地使臨床療效具有可比性、可信性及精確性，既可排除面子療效，又可避免在難治病療效中經(jīng)常出現(xiàn)的痊愈、顯效、有效之界限不清。

2.4歸納治驗的規(guī)律性

在較為罕見的難治病文獻中，個案報道尤為突出，似難摸索其之治療規(guī)律，近十幾年來在文獻研究中，采用綜述文文體的特殊形式，進行了對同一病種散在各家所發(fā)表的驗案類資料予以綜合，疊加形成總體的“大樣本”資料統(tǒng)計，從中初步探索并歸納其治療規(guī)律，使后人可有所借假。如《國內1360例非特異性潰瘍性結腸炎臨床分析》就歸納了1975～1984年國內34篇中醫(yī)文獻，得出了“以中藥灌腸治療近期療效顯著”的結論，從此中藥灌腸常成為治療該病的首選方法；又如筆者綜合的《中醫(yī)藥治療尿崩癥84例臨床資料分析》，該文收集1957～1989年50篇文獻84例的資料，發(fā)現(xiàn)本病的中醫(yī)辨證主要分陰虛燥熱型及脾腎陽虛型兩證，用藥涉及125味，其中首選中藥依次為生地、熟地、山藥、麥冬等滋腎之藥，其次為清熱生津、溫腎縮泉之藥，所涉及之藥味可分別組成六味地黃丸、玉女煎、金匱腎氣等方劑，為補腎藥治療尿崩癥奠定了物質基礎。這種臨床資料類文獻綜述的歸納，可有效地了解和掌握中醫(yī)診治該病的規(guī)律，明顯削減了個案報道中的偶然性，增加了難治病治驗的可信度，也為今后之治療發(fā)揮了啟迪作用，但這種匯總尚是回顧性資料，且所集之資料是否內容篇篇精準尚存在疑問，故文獻價值之科學性不如前瞻性研究的科研小結可靠，但也不失為罕見的難治病探索其治療措施的一種方法。

在匯總難治病驗案規(guī)律性時，并非所有文獻均吻合其規(guī)律性，有少數(shù)文獻之內涵常常獨樹一幟，雖然其中不乏學術爭鳴，但有些確是在普遍性中特殊性的反映，如筆者在匯總中診治甲狀腺機減退癥11份資料94例的中醫(yī)辨證分型中，一般資料均為脾、腎兩臟之氣虛或陽虛證，腎虛者占84%，脾虛者占71.3%，唯獨有1份報道中有肝旺脾虛一證，肝旺顯系陽亢，有悖于甲減之陽虛，參見該作者另一篇治療慢性淋巴狀腺炎由甲亢向甲減演變過程中一過性的殘存癥狀的表現(xiàn)，與純屬甲減之虛證有別，故對這些有異于一般規(guī)律性之文獻內涵值得深究。

2.5證實設想的科學性

在難治病的論著文獻中，主要是作者對某一難治病之病因病機、辨證分型、治則方藥諸方面的推理分析，誠然理論是指導臨床實踐的依據(jù)，但對難治病而言，這些理論探討常處于紙上談兵、圖紙設計階段，僅僅是作者的設想、推理，并不一定完全能付諸實施，所以必須經(jīng)過實踐之檢驗，或他人之旁證，才能提高其可信度及準確性，證實其設想之科學性，否則就可能是浮光掠影或曇花一現(xiàn)。如中醫(yī)對艾滋病的認識，在最初階段完全是純理論的推論，基于艾滋病之涵義是“獲得性免疫缺陷綜合征”，從免疫缺陷分析是為正虛，而“獲得性”三字更是“邪之所湊，其氣必虛”之佐證，故都從正虛立論，采用提高免疫功能之補腎中藥，初戰(zhàn)告捷，但在臨床持續(xù)使用后發(fā)現(xiàn)，非但不能繼續(xù)改善病情況，反而使病情加重，免疫功能下降，由此可見純虛的理論推理是欠正確的。分析其原因，考慮這些補益中藥不僅扶正，同時也補益（激活）病毒，促使病情發(fā)展?；诖?，在設計中醫(yī)藥防治艾滋病方案上，立足于扶正祛邪并舉，即扶正與抗病毒并重，開展了實驗研究，以清熱解毒的27種中藥作抗HIV作用的實驗研究，發(fā)現(xiàn)其中有11種具有抑制HIV作用，進一步證實了抑制病毒尚需清熱解毒之劑，非純補益藥所能為之，由實驗補充了原設想中之不足。目前抗艾滋病中草藥的研究主要集中在抗感染、抗腫瘤以及增強機體免疫功能等三類藥用植物，但在實驗研究中也發(fā)現(xiàn)有不一致甚至矛盾的結果，還有待深化。由此可見，對難治病的理論探討，還有待理論→實踐→理論→再實踐的不斷深化，使其由設想、推理上升，升華為真理，才能體現(xiàn)其科學性。

總之，現(xiàn)代難治病之中醫(yī)文獻，具有其特殊性，也存在一定的缺陷，在進行文獻研究中，必須以其真實性、可靠性、科學性為準繩予以篩選，以確保文獻研究質量和水平，真正發(fā)揮其文獻信息的啟迪和指導作用。

上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020)潘文奎 余恒先