淺談張錫純脈診

一代大師、近代名醫(yī)，鹽山張錫純，是一位善于繼承，又勇于開(kāi)拓進(jìn)取的醫(yī)家。他注重實(shí)踐，臨證辨治，精于脈法，且多深邃之見(jiàn)。張氏有云：“醫(yī)家四診，以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺(jué)游移而無(wú)確據(jù)。此固因脈法之難學(xué)，實(shí)亦脈學(xué)之出，不能簡(jiǎn)要詳明，令人一目了然也。”余以研習(xí)張良之學(xué)，就《衷中參西錄》中脈法，試為下述。

（一）三部總看

張氏診脈常用寸關(guān)尺“三部總看”法，認(rèn)為“脈雖分部位，而其大致實(shí)不分部位”，“一身之中，無(wú)論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象”。他雖宗寸關(guān)尺三部各配臟腑之說(shuō)，但三部分診以候臟腑診法，卻很少用。

著中記述脈象近三十種，其中以“弦浮數(shù)微細(xì)沉遲洪滑”九種論述為多，以各脈象主證為：

1．弦脈：主肝血少，肝陰虛，肝火浮動(dòng)，或疼痛。常見(jiàn)：

（1）左脈弦細(xì)、無(wú)力。見(jiàn)于產(chǎn)后下血，血陷氣陷，肺勞痰喘氣虛。兼硬為肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細(xì)，因氣虛，故無(wú)甚起伏；又血虛，是以細(xì)而不濡。亦見(jiàn)于肝疏泄減弱，而致小便小利，陰虛水腫。

（2）左脈弦硬、有力、長(zhǎng)。見(jiàn)于下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽(yáng)，肝膽急火炎起，或肝火與肝氣相并，沖激胃腑，致胃氣不得下行，或沖氣因虛上沖，并迫胃氣上逆，吐血，咳逆。脈似有力，而非真有力，李土材脈訣謂“直上直下，沖脈昭昭”者即此。并見(jiàn)于肝膽火上沖過(guò)甚之中風(fēng)證。兼數(shù)者，見(jiàn)于熱久竭涸陰血、液虧損甚。弦硬而沉者，兼肝氣郁結(jié)。

（3）左脈弦細(xì)、硬，而右脈濡兼沉者，濕痰留飲，中焦氣化不足。

（4）右脈弦細(xì)、無(wú)力。土為木傷，脾胃失于健運(yùn)，脅痛，胃脘痛。

（5）右脈弦硬、有力、長(zhǎng)，大于左脈。沖氣上沖，胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱人陽(yáng)明之府。虛勞咳嗽，中風(fēng)，吐血。若重按不實(shí)者，皆有氣血虧損。

（6）左右脈弦細(xì)、無(wú)力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽(yáng)兩虛而陰虛為甚?；蚱⑽笣窈荒苓\(yùn)化飲食下行，致成留飲?；驓庋撍?，又勞心過(guò)度而痰飲盛。兼遲，則為寒飲結(jié)胸，阻塞氣化。弦細(xì)甚，則心肺脾胃陽(yáng)分虛憊，不能運(yùn)化精微，以生氣血。

（7）左右脈弦硬、有力、長(zhǎng)。亦陰分有虧，肝木之盛。沖氣上沖過(guò)甚，迫其胃氣不降，膈食證，或久痢陰虛、肝膽蘊(yùn)有實(shí)熱。

（8）左脈平和、微無(wú)力；右脈弦似有力。腎陰虛致沖氣挾痰上沖。

綜之，弦脈主肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽(yáng)，肝火浮動(dòng)；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細(xì)而無(wú)力者氣虛，硬而有力者虛火盛。其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。

2．浮脈：主氣血虧虛。常見(jiàn)：

（1）左脈浮弦、有力、按之不實(shí)。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽(yáng)，心虛不寐，皆陰虧火盛。

（2）右脈浮芤。氣血虧極，陽(yáng)氣上浮，虛勞。兼數(shù)，為陽(yáng)氣外越而熱。

（3）左右脈浮而無(wú)力。失血過(guò)多而陰虧、下焦氣化不固攝，或心肺陽(yáng)虛，脾胃氣弱。兼數(shù)者，陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛則元?dú)獠荒茏詳z，陰虛則肝腎不能納氣，見(jiàn)于喘息、膈食。

3．?dāng)?shù)脈：主陰虛，或氣虛。常見(jiàn)：

（1）左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象，咳痰，吐血。

（2）左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣，虛勞發(fā)熱而喘，喘證脈多數(shù)。

（3）脈數(shù)八至，按之即無(wú)，已屬危證。久病見(jiàn)此，誠(chéng)難挽回；新病見(jiàn)此，當(dāng)急挽圖。

4．微脈：主氣虛、氣陷。常見(jiàn)：

（1）左脈微細(xì)、模糊、按之即無(wú)。肝膽虛熱，或肝虛脅痛。

（2）右脈微弱，氣陷。

（3）左右脈微弱、細(xì)，或見(jiàn)于兩寸。大氣下陷，中風(fēng)，久痢虛寒，下焦虛憊，氣虛滑脫，或氣虛燥結(jié)。兼遲者，素有寒飲，風(fēng)寒陡襲，寒飲凝結(jié)。兼沉者，腎氣不能上潮于心而心腎不交。

5．細(xì)脈：主氣血虧虛，或大氣下陷。常見(jiàn)：

（1）左脈細(xì)弱。氣血虛，吐血，咳嗽。

（2）右脈細(xì)。胸中大氣下陷。

（3）左右脈細(xì)微無(wú)力。氣血兩虧，噎膈。兼沉者，上焦氣陷于下焦。

6．沉脈：主心肺陽(yáng)虛。常見(jiàn)：

（1）左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達(dá)，或氣不通暢，肝郁嘔逆，腰疼。

（2）右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷。

（3）左右脈沉細(xì)。心肺陽(yáng)虛，不能宣通脾胃，痰飲。兼遲，或大氣下陷又心肺陽(yáng)分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。

（4）左右脈沉弦遲。腸中冷積。

（5）傷寒脈沉細(xì)，多為陰證；溫病脈沉細(xì)，多為陽(yáng)證。

（6）左右脈沉、有力。實(shí)熱郁于下焦，癃閉。

7．遲脈：主寒飲，大氣下陷。常見(jiàn)：

（1）左右脈遲。寒飲，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虛寒，不能運(yùn)化飲食。