從ADR到藥物警戒：全面控制藥品風(fēng)險(xiǎn)

在ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)不斷完善、不良反應(yīng)報(bào)告逐年大幅上升，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作達(dá)到一臺(tái)階后，藥物警戒的概念和藥品風(fēng)險(xiǎn)控制開始受到廣泛關(guān)注。正如國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品安全監(jiān)管司藥品評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)顏敏所說(shuō)，“從單純ADR監(jiān)測(cè)到藥物警戒是學(xué)科發(fā)展的必然，藥品風(fēng)險(xiǎn)管理已成為各國(guó)藥品監(jiān)管的主要工作和發(fā)展方向，其最終目標(biāo)是保障用藥安全?！?/p>

11月29~30日，由國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心、中國(guó)藥學(xué)會(huì)和中國(guó)藥物警戒雜志共同主辦的第一屆中國(guó)藥物警戒研討會(huì)在北京舉行。是我國(guó)第一次在較廣范圍和較高層面，全面、深入地研討藥物警戒概念，國(guó)內(nèi)來(lái)自藥品監(jiān)管部門、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)和藥品評(píng)價(jià)專業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的代表，以及來(lái)自美國(guó)FDA藥物警戒和藥物安全辦公室和一些跨國(guó)公司藥品安全部門的負(fù)責(zé)人參加了研討。

必然趨勢(shì)

在全國(guó)ADR監(jiān)測(cè)組織體系框架逐漸建成和完善的過程中，全國(guó)各地上報(bào)的病例數(shù)也大幅上升，2005年近18萬(wàn)份，病例報(bào)告累計(jì)數(shù)量已經(jīng)超過40萬(wàn)份。

ADR是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的有害反應(yīng)，而通過分析發(fā)現(xiàn)，其中相當(dāng)數(shù)量的報(bào)告并不屬于ADR，而是由于不合理用藥、藥品質(zhì)量甚至假藥所致。

顏敏介紹，在泗縣甲肝疫苗事件中，經(jīng)檢驗(yàn)疫苗是合格的，出現(xiàn)大范圍不良反應(yīng)的原因是因?yàn)殂艨h大莊鎮(zhèn)防保所未經(jīng)批準(zhǔn)擅自進(jìn)行群體性接種導(dǎo)致的心因性反應(yīng)，這不屬于ADR范疇，而是在疫苗購(gòu)銷過程中存在違規(guī)行為；“齊二藥”事件則是用工業(yè)二甘醇冒充藥用丙二醇投產(chǎn)的典型的假藥案件。

對(duì)于“欣弗”事件，國(guó)家ADR中心主任金少鴻指出，這是由于生產(chǎn)質(zhì)量問題和藥品不合理使用共同導(dǎo)致的嚴(yán)重藥害事件?！耙环矫嫔a(chǎn)企業(yè)擅自改變滅菌工藝使得產(chǎn)品染菌。另一方面，在分析收集到的病例資料后發(fā)現(xiàn)，大部分沒有使用克林霉素磷酸酯的臨床診斷指標(biāo)?！苯鹕嬴櫫信e了幾個(gè)典型病例后表示，這些病例既無(wú)細(xì)菌感染的鑒定、藥敏數(shù)據(jù)，也不是嚴(yán)重感染必須使用抗生素的癥狀，均屬于不合理、濫用抗生素。

ADR不包括藥物濫用、超量誤用、偽劣藥品、差錯(cuò)、事故等導(dǎo)致的不良反應(yīng)，但ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告的原則是“可疑即報(bào)”，因此目前在ADR報(bào)告中，很多不良反應(yīng)病例是由于不合理用藥、藥品質(zhì)量、假藥等導(dǎo)致的。為了全面、整體考慮藥品安全性問題，藥物警戒這個(gè)概念逐漸被提出并得到廣泛的共識(shí)和運(yùn)用?！皬膯渭兊腁DR監(jiān)測(cè)到藥物警戒是學(xué)科發(fā)展的必然?！鳖伱舯硎?。

“最初強(qiáng)調(diào)藥品的有效性，但僅僅有效是不夠的，后來(lái)發(fā)展到強(qiáng)調(diào)藥品安全性，再到藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，再到藥品安全性評(píng)價(jià)?！鳖伱粼诜治鏊幤钒踩O(jiān)管發(fā)展歷程后表示，隨著社會(huì)的發(fā)展，藥物警戒的概念也由過去常被理解為監(jiān)測(cè)藥物的安全性及提供藥物安全信息，發(fā)展到不僅僅是單純的監(jiān)測(cè)，而是擴(kuò)展為建立上市藥品安全保障體系，并將發(fā)展為建立藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度。

顏敏介紹，藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的主要特點(diǎn)在于關(guān)注藥品安全性和有效性，通過藥品風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，使上市后藥品合理使用。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理已成為世界各國(guó)藥品監(jiān)管的主要工作和發(fā)展方向。

2002年，WHO將藥物警戒概括為：與藥物有關(guān)的不良作用或任何其他可能問題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解與防范的科學(xué)與活動(dòng)。顏敏說(shuō)，藥物警戒的概念較傳統(tǒng)的ADR監(jiān)測(cè)為廣泛，其最終是通過藥品安全性的監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)價(jià)藥物的風(fēng)險(xiǎn)效益，提高臨床合理用藥水平，以達(dá)到保障公眾用藥安全有效的目的。

任重道遠(yuǎn)

藥物警戒概念在我國(guó)雖然提出不久，但ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)際上已開展了很多藥物警戒的工作，齊二藥、欣弗、泗縣甲肝疫苗等事件，以及最近的魚腥草事件，都是通過ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)信號(hào)，通過快速報(bào)告和應(yīng)急事件處理機(jī)制，使事態(tài)得到及時(shí)有效的控制。

美國(guó)FDA藥物警戒與藥品安全辦公室主任PaulJ.Seligman說(shuō)，藥品安全是政府和企業(yè)共同的責(zé)任。的確，藥物安全問題是社會(huì)問題，警戒制度是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要全面協(xié)調(diào)藥監(jiān)、衛(wèi)生、藥品工商企業(yè)、社會(huì)大眾等各方。其中，提高制藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)不良反應(yīng)的積極性和主動(dòng)性，提高報(bào)告的質(zhì)量至關(guān)重要。

在報(bào)告藥品不良反應(yīng)方面，美國(guó)、歐洲等一些國(guó)家強(qiáng)制要求制藥企業(yè)報(bào)告不良反應(yīng)，大型跨國(guó)公司內(nèi)部也形成了一個(gè)監(jiān)測(cè)和報(bào)告上市產(chǎn)品不良反應(yīng)的組織體系。

“一般跨國(guó)公司各地分支機(jī)構(gòu)一般在醫(yī)學(xué)部設(shè)有專職人員或小組負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，在天津武田，藥品安全專職人員負(fù)責(zé)根據(jù)中國(guó)法律的規(guī)定和公司的SOP，將收集、整理的在中國(guó)上市產(chǎn)品的不良反應(yīng)病例上報(bào)當(dāng)?shù)谹DR監(jiān)測(cè)中心和公司總部，如果在任何地區(qū)發(fā)生不良反應(yīng)信息，總部也會(huì)在當(dāng)天通知各地分公司。”天津武田藥品有限公司醫(yī)學(xué)注冊(cè)部部長(zhǎng)蔣燕萍認(rèn)為藥物警戒是一個(gè)更宏觀的概念，在他們這樣的分公司層面，更多的是進(jìn)行ADR的收集和報(bào)告。

通過這些年的宣傳，國(guó)內(nèi)制藥公司“企業(yè)是藥品質(zhì)量、安全的第一責(zé)任人”的意識(shí)也大大加強(qiáng)了，但在ADR報(bào)告中企業(yè)報(bào)告的比例仍然很小。

上海市ADR中心常務(wù)副主任杜文民表示，與ADR相比，目前不合理用藥、濫用藥物、藥品質(zhì)量等問題更加突出，建立藥物警戒制度，全面考慮藥物安全性問題是很好的。但他認(rèn)為在實(shí)際操作中存在一個(gè)問題：由于涉及不合理用藥和藥品質(zhì)量問題，有可能打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品廠商報(bào)告不良反應(yīng)的積極性。醫(yī)院擔(dān)心報(bào)告了不良反應(yīng)，被判定為不合理用藥，要承擔(dān)責(zé)任甚至賠償；企業(yè)擔(dān)心報(bào)告藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致的不良反應(yīng)要受到處罰。杜文民建議在實(shí)際操作中應(yīng)配套建立針對(duì)治療錯(cuò)誤的報(bào)告以及藥品質(zhì)量、假劣藥品的報(bào)告制度，明確一旦給病人造成傷害將如何處理，“不一定有治療錯(cuò)誤就處罰醫(yī)生”。

據(jù)介紹，在美國(guó)，有治療錯(cuò)誤報(bào)告制度、藥品質(zhì)量報(bào)告制度和ADR報(bào)告制度，為鼓勵(lì)醫(yī)生報(bào)告不良反應(yīng)病例，治療錯(cuò)誤的非責(zé)任報(bào)告制度可不追究或減輕醫(yī)生的責(zé)任。杜文民認(rèn)為可以借鑒這些做法，一方面通過宣傳教育提高藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)護(hù)工作者的藥品安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，另一方面建立配套的制度，鼓勵(lì)全社會(huì)都積極報(bào)告所有的不良事件，才能真正推動(dòng)藥物警戒制度的建立和發(fā)展。

為了推進(jìn)藥物警戒制度，金少鴻建議：要加強(qiáng)宣傳，讓全社會(huì)都了解藥品是效益與潛在危害之間的權(quán)衡；要充分利用國(guó)家ADR中心不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)里的資料，特別是對(duì)近年來(lái)我國(guó)發(fā)生的藥害事件進(jìn)行全面、客觀、科學(xué)的分析，從各方面找出潛在的隱患和可能的種種原因，提出預(yù)警，預(yù)防、減少和盡可能避免藥品不良事件的發(fā)生；要加強(qiáng)藥品監(jiān)管部門與藥品生產(chǎn)、銷售、使用單位的溝通，以及國(guó)家ADR中心與各相關(guān)單位，包括新藥審評(píng)、藥品檢驗(yàn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)制定部門和社會(huì)公眾的溝通。

顏敏表示，監(jiān)管部門將完善藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的法規(guī)體系，發(fā)展藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)體系（藥物警戒系統(tǒng)），建立科學(xué)的藥品再評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立科學(xué)、快捷的風(fēng)險(xiǎn)控制制度和建立藥品安全公共信息服務(wù)系統(tǒng)等，以促進(jìn)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理。她表示，盡管現(xiàn)行的管理手段與人們對(duì)藥物安全的期望尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，但隨著我國(guó)藥品安全監(jiān)管工作的逐步發(fā)展和藥物警戒的應(yīng)用，我國(guó)的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理將會(huì)得到快速的發(fā)展。