中醫(yī)古籍
  • 臨證當首分外感內(nèi)傷

    在臨床中,對內(nèi)傷、外感的辨別影響著治法,其對結(jié)果的影響常常差之毫厘,謬以千里。在治療上,“傷外為有余,有余者瀉之;傷內(nèi)為不足,不足者補之?!鄙轿髦嗅t(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠副主任醫(yī)師認為——臨證當首分外感內(nèi)傷

    高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

    李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中,開篇第一句話就是:“曰甚哉!陰陽之證,不可不詳也?!边@里的陰陽二字,即為內(nèi)外,也即內(nèi)傷與外感。

    我們可以想象,東垣老人在提筆著書時首先想到的就是內(nèi)傷和外感,他要告訴后人,臨證首先要分清內(nèi)傷和外感。為什么要分清內(nèi)傷、外感?因為“舉世醫(yī)者,皆以飲食失節(jié),勞役所傷,中氣不足,當補之證,認作外感風寒有余客邪之病,重瀉其表,使營衛(wèi)之氣外絕,其死只在旬日之間?!?/p>

    在中醫(yī)臨床史上,有部分醫(yī)家著眼于祛邪,認為“邪去正自復(fù)”,代表醫(yī)家如張子和;也有部分醫(yī)家著眼于扶正,認為“正復(fù)邪自去”,代表醫(yī)家如李東垣??陀^地講,每位醫(yī)家著書立說多有“一家之偏”。對于后學(xué)者來說,從“偏”中學(xué)到“不偏”是至為重要的。這就要從每一家的學(xué)術(shù)中真正找到其立說的根本,也就是要“得古人立法之心”。筆者在多年的讀書與臨床中,體悟到從外感、內(nèi)傷角度去破解祛邪與扶正主次,頗合臨床實際。也就是說,治療外感病著眼于祛邪,治療內(nèi)傷病著眼于扶正。

    外感病以祛邪為主

    有人認為,以張子和為代表的這一類醫(yī)家并非主治外感病。但筆者認為以祛邪為主確實更適合于外感病。實際上,最擅長祛邪的醫(yī)家首推張仲景,張仲景從外感立論,在六經(jīng)辨證中,治太陽病的麻黃、桂枝,治陽明病的石膏、知母和大黃、芒硝,治少陽病的柴胡、黃芩,治三陰病的附子、干姜、吳茱萸等藥物,無一不是為祛邪而設(shè)。病至少陰,甚至瀕于“死癥”,仍為“急溫之”,而非“急補之”,用藥以干姜、附子為主,而補藥人參并不見多用。即便是在《金匱要略》中,治雜病仍從外感立論,所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中,用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽合化”為主,而非直補。

    辨清外內(nèi)意在確立治則

    臨床分清外感、內(nèi)傷的意義不僅在于確立治療以祛邪為主或以扶正為主,還影響到我們處方時藥物的選擇、用量和對療程的判斷。張仲景的用藥偏狠、用量偏大,李東垣的用藥偏緩、用量偏小。用吳鞠通的一段話可以恰當?shù)亟庾x二位臨床大家的用藥取向。吳鞠通在《溫病條辨》中說:“治外感如將,兵貴神速,機圓法活,祛邪務(wù)盡,善后務(wù)細。蓋早平一日,則人少受一日之害。治內(nèi)傷如相,坐鎮(zhèn)從容,神機默運,無功可言,無德可見,而人登壽域?!睆堉倬暗挠盟幖础爸瓮飧腥鐚ⅰ?,李東垣的用藥即“治內(nèi)傷如相”。

    附子大劑量祛邪小劑量溫陽

    針對外感病和內(nèi)傷病的的藥物使用,附子的用量和用法總是歷代醫(yī)家爭論的焦點。有開方即用幾十克、上百克甚至使用數(shù)百克的醫(yī)家如近、現(xiàn)代的“火神派”。

    但當我們讀“易水學(xué)派”醫(yī)家的著作時,我們發(fā)現(xiàn)“易水學(xué)派”使用附子極其審慎。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中說:“(黑附子)其用有三:去臟腑沉寒一也。補助陽氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。”李東垣在《脾胃論》中反復(fù)叮嚀,大寒大熱藥只宜“暫用”,“此從權(quán)也”,“不可以得效之故而久用之”。附子正屬“大熱藥”。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中說:“凡用純寒、純熱藥,必用甘草,以緩其力也。”在《陰證略例》中說“古人用附子,不得已也?!鄙鲜鰞煞N用法,看似相反,實際上,用外感和內(nèi)傷理論去理解,問題就可迎刃而解。那就是大劑附子在于祛邪,小劑附子在于溫陽。

    編后

    “外感學(xué)仲景,內(nèi)傷法東垣”,張仲景創(chuàng)立的外感學(xué)說,奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ),而李東垣創(chuàng)立的內(nèi)傷學(xué)說,是中醫(yī)學(xué)辨證治療體系進一步完善的體現(xiàn)。在臨床中,在李東垣筆下,補與瀉是廣義的,他把所有治法都歸于補瀉二法之中,認為汗、下、吐、克均為瀉法,溫、和、調(diào)、養(yǎng)皆是補法。

    朱丹溪在《格致余論》中指出:“夫假說問答,仲景之書也,而詳于外感;明著性味,東垣之書也,而詳于內(nèi)傷。醫(yī)之為書,至是始備,醫(yī)之為道,至是始明。”但中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,似乎對內(nèi)傷與外感的辨別遠沒有得到臨證者的應(yīng)有重視。

    如今,提高基層醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生辨證論治水平是提高整個中醫(yī)隊伍水平的關(guān)鍵,而醫(yī)生辨明疾病屬于內(nèi)傷還是外感是正確治療疾病的前提之一,從該方面努力,提高其辨別外感還是內(nèi)傷的能力,對于提高整個中醫(yī)隊伍的水平或許不失為一個捷徑。

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