淺析張仲景阿膠運(yùn)用規(guī)律

周益新　山西省大同市新建康醫(yī)院

阿膠，為驢皮經(jīng)漂泡去毛后熬制而成的膠塊，出自《神農(nóng)本草經(jīng)》。性味甘、平；歸肺、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血止血、滋陰潤(rùn)肺等功效。《金匱要略》11首方劑應(yīng)用了阿膠，除去重復(fù)，張仲景以阿膠入藥10方次。但仲景之書(shū)“察證候而不談病理，出方劑而不言藥性”（岳美中語(yǔ)）。歷來(lái)注家往往以后世用藥經(jīng)驗(yàn)詮釋仲景用阿膠之方法，似未能體味其使用阿膠之內(nèi)蘊(yùn)。徐大椿在《神農(nóng)本草百種錄序》中說(shuō)：“漢末張仲景《金匱要略》及《傷寒論》中諸方……其用藥之義，與《本經(jīng)》吻合無(wú)間。”《神農(nóng)本草經(jīng)》謂阿膠主“心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢痠痛，女子下血，安胎?！苯Y(jié)合《本經(jīng)》用藥之旨，探討仲景方中配伍應(yīng)用阿膠的規(guī)律，互相印證，有助于臨床辨證用藥，提高療效。

配生地以養(yǎng)血止血 生地黃即干地黃，甘苦而寒，養(yǎng)陰止血，清熱生津；阿膠甘、平、補(bǔ)血止血，合而用之共奏補(bǔ)血止血、濡養(yǎng)血脈之功，用于便血、胎漏下血及血脈空虛等證。如《金匱要略》中黃土湯，阿膠、地黃相配，以滋陰、養(yǎng)血、止血，再合術(shù)附、灶心土以溫陽(yáng)健脾、澀腸止血之品，以治療脾氣虛寒所致的“先便后血”之遠(yuǎn)血證?！秱摗分烁什轀⒛z、地黃并用，合麥冬、麻仁以養(yǎng)心血、滋心陰、充血脈，再配參、姜、桂、酒以宣陽(yáng)化陰、通血脈，以治心陰心陽(yáng)兩虛的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”證。《金匱要略》膠艾湯，亦以阿膠、地黃合用養(yǎng)陰止血，配艾葉、四物湯以溫經(jīng)暖宮、養(yǎng)血和血，以治療陰血虧虛、沖任損傷所致的崩漏、胞阻或胎動(dòng)不安?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》篇附方《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯方后加減云：“若去血過(guò)多，崩傷內(nèi)衄（《千金》作“內(nèi)竭”）不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠。”以此可以揆知仲景炙甘草湯等方中地黃、阿膠并用之旨，即是為了止血養(yǎng)血。

助人參益氣止血 如《金匱》溫經(jīng)湯，人參、阿膠并用以補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血止血，再配吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒暖血，當(dāng)歸、川芎、芍藥、丹皮養(yǎng)血和營(yíng)行瘀，麥冬、半夏潤(rùn)燥降逆，共成溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血祛瘀、扶正祛邪之劑，以治療沖任虛寒兼有瘀血所致的崩漏證。

伍艾葉溫經(jīng)止血安胎 如《金匱》膠艾湯、膠姜湯俱以阿膠、艾葉并用，以溫經(jīng)止血、養(yǎng)血安胎。其中膠艾湯中既以阿膠配地黃以養(yǎng)血止血，又以阿膠配艾葉以溫經(jīng)止血，共奏暖宮調(diào)經(jīng)、和血止血之功，以治沖任不調(diào)、陰血下漏之證。陸淵雷《金匱發(fā)微》：“膠姜湯方治雖缺，其必為膠艾湯加干姜無(wú)疑也。”可見(jiàn)亦是阿膠、艾葉并用，并配干姜，以溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血止血，用治沖任虛寒、不能攝血、漏下不解的陷經(jīng)證。清·莫枚士《經(jīng)方例釋》言：“仲景止血藥例，多以膠艾并用?！焙笫栏园⒛z、艾葉為止血安胎之要藥。

合黃連以清熱止利 如《金匱》白頭翁加甘草阿膠湯，即以阿膠合黃連等以清熱養(yǎng)陰止利，用治“產(chǎn)后下利虛極”之證；《傷寒論》黃連阿膠湯亦膠連并用，以清熱除煩、滋陰安神，以治“少陰病，心中煩，不得臥”之證，揆仲景用藥之例，似亦當(dāng)有下利膿血等證。后世更以此方治療便血、尿血之證，如《張氏醫(yī)通》“治熱陰血便紅”；《醫(yī)宗必讀》“治毒下利膿血，少陰煩燥不得臥”；《傷寒論今釋》“治淋瀝癥，小便熱如湯，莖中焮痛而血多者?！贝司闶菐熤倬爸x，善用經(jīng)方者也。

協(xié)滑石利水通淋《傷寒論》豬苓湯方即阿膠、滑石相協(xié)，以清熱、利水通淋，合二苓、澤瀉等利水濕之品，以治“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”及“少陰病，下利六、七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者?！背蔁o(wú)已《注解傷寒論》曰：“阿膠、滑石之滑，以利水道。”莫枚士《經(jīng)方例釋》曰：“滑石下利大小腸，阿膠下達(dá)，為治小便不利之專(zhuān)方?；⒛z并用者，利下焦也。《千金》滑胎令易產(chǎn)方，亦滑、膠并用，取此?！币乐倬坝冒⒛z之例推測(cè)，豬苓湯治小便不利，必為血淋，當(dāng)有尿血，治下利；必有膿血。如日·矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》即言：“本方中……阿膠既有止血作用，又有緩解窘迫癥狀之功。阿膠瀉血熱，并能止出血；滑石利尿道，清下腹之熱?！?/p>

佐大黃、甘遂破血逐水 阿膠性易下行，且有滑利之功，故佐大黃、甘遂以破血逐水，以治“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”的水血俱結(jié)血室證。清·尤在涇《金匱要略心典》曰：“加阿膠者，所以祛瘀濁而兼安養(yǎng)也。”周巖《本草思辨錄》亦言“阿膠以濟(jì)水黑驢皮煎煉而成，性易下行，且滑大腸……蓋其補(bǔ)血潤(rùn)液而下行，不致掣燥濕、破結(jié)、行瘀、下血、逐水之肘，且能輔其不逮，故有需于阿膠?！苯^不能僅執(zhí)養(yǎng)血扶正、使邪去而不傷正之見(jiàn)而責(zé)阿膠。