解析《內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”

洪文旭　陜西省中醫(yī)藥研究院

“病機十九條”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》，該篇首先提出“審察病機，無失氣宜”及“謹守病機，各司其屬”的論斷，將古人長期與疾病斗爭中觀察所得的復(fù)雜癥狀，歸納為提綱挈領(lǐng)的十九條病機，作為指導(dǎo)臨床辨證論治的基礎(chǔ)，至今重溫起來仍有重要意義。

“病機十九條”的基本內(nèi)容

五臟病機“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。凡由風(fēng)邪引起的肢體震顫、頭暈?zāi)垦ＶC，都與肝臟有關(guān)。因肝為風(fēng)木，主疏泄、藏血，一旦氣機失調(diào)，就會導(dǎo)致風(fēng)病發(fā)生。風(fēng)有虛實之分：虛則肝陰虧虛，頭目失養(yǎng)而致頭暈?zāi)垦?，肝血不足，血虛生風(fēng)而致手足顫動；實則肝郁化火，神魂失藏而致頭痛目赤，熱極生風(fēng)，筋脈失養(yǎng)而致手足抽搐。

“諸寒收引，皆屬于腎”。凡由寒邪引起的形體拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利之證，都與腎臟有關(guān)。因腎為水火之宅，寓藏元陰元陽，一旦陰陽失調(diào)，多會導(dǎo)致寒病發(fā)生。寒有內(nèi)外之分：外則侵襲人體，營衛(wèi)凝滯而致形體拘攣；內(nèi)則命門火衰，筋骨失養(yǎng)而致關(guān)節(jié)屈伸不利。

“諸氣月賁郁，皆屬于肺”。凡由氣機不暢引起的咳嗽喘逆、胸部痞悶之證，都與肺臟有關(guān)。因肺主一身之氣，一旦氣機失調(diào)，就會導(dǎo)致氣病的發(fā)生。氣有虛實之分：虛則肺失清肅，宣散無力而致咳嗽喘逆；實則寒邪襲肺，郁久化熱而致胸部痞悶。

“諸濕腫滿，皆屬于脾”。凡由濕邪引起的水濕停滯、浮腫脹滿之證，都與脾臟有關(guān)。因脾主運化，一旦水濕停留，就會導(dǎo)致濕病的發(fā)生。濕有內(nèi)外之分：外則寒邪困脾，水濕四溢而致肌膚浮腫；內(nèi)則脾陽不足，痰飲聚腹而致中焦脹滿。

“諸痛癢瘡，皆屬于心”。凡由熱邪引起的皮膚瘡瘍、紅腫發(fā)癢之證，都與心臟有關(guān)。因心主火，火亢則血熱，熱邪與血相搏而致皮膚瘡瘍。熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢；實熱則局部痛重且脹，虛熱則局部癢而不痛。

上下病機“諸痿喘嘔，皆屬于上”。凡出現(xiàn)肢體枯痿、氣喘發(fā)嘔之證，都與上焦有關(guān)。痿分皮、肉、脈、筋、骨五種，分屬五臟。此處當(dāng)指肺熱葉焦而致的肺痿，以及陽明脈虛血少、宗筋失養(yǎng)而致的肢體枯痿。喘有虛實之分：虛有腎陽虛衰，腎不納氣，實由邪壅于肺，失于宣肅，皆可致咳喘上氣；嘔由寒滯中焦，胃氣上逆而致嘔吐或咳嘔并作。

“諸厥固泄，皆屬于下”。凡出現(xiàn)四肢厥冷、二便失常之證，都與下焦有關(guān)。厥指陰陽之氣不相順接，輕則四肢發(fā)涼，重則昏不知人，有寒、熱、煎、薄、大厥之別；固指小便不通或大便秘結(jié)；泄則小便失禁或大便泄瀉。盡管病因有多種，但均與下焦關(guān)系密切。

六淫病機“諸熱瞀瘛，皆屬于火”；“諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火”；“諸逆沖上，皆屬于火”；“諸躁狂越，皆屬于火”；“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。本篇屬火者多達5條。凡出現(xiàn)神志昏蒙、抽搐痙攣，口噤鼓頷、戰(zhàn)慄失神，氣逆咳喘、嘔吐上沖，煩躁狂妄、精神失常，下肢浮腫、疼酸驚惕之證，都與火邪有關(guān)。由于邪熱亢盛，逆?zhèn)餍陌?，擾亂神明而致神昏；肝血不足，筋脈失濡而致抽搐；邪熱內(nèi)擾，心神不寧而致口噤戰(zhàn)慄；熱灼肺金，肺失肅降而致咳喘上逆；肝火橫逆，胃氣上逆而致嘔吐上沖；熱擾神明，痰火蒙竅而致煩躁狂妄；熱入血分，絡(luò)脈不通而致肢腫疼酸等。雖表現(xiàn)癥狀較多，但皆由熱邪化火所致，故有“火為熱之極”之說。

“諸腹脹大，皆屬于熱”；“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”；“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。屬熱邪次之，共有4條。凡出現(xiàn)腹部脹滿、大而拒按，脹滿如鼓、腸鳴有聲，轉(zhuǎn)筋反張、小便渾濁，嘔吐泛酸、急泄下墜之證，都與熱邪有關(guān)。由于脾胃損傷，肝氣橫逆而致腹脹且大；濕熱壅滯，氣機不暢而致腹脹如鼓，腸鳴轆轆；邪熱熾盛，筋脈失養(yǎng)而致轉(zhuǎn)筋反張，熱灼陰液而致尿液渾濁；肝氣犯胃，胃氣上逆而致嘔吐泛酸，濕熱下注而致急泄下墜等?？傊疅嵝爸〈蠖嗉敝?，屬于實證，當(dāng)予明辨。

“諸痙項強，皆屬于濕”。凡出現(xiàn)痙證項強、角弓反張之證，都與濕邪有關(guān)。因濕為陰邪，侵襲人體，陽氣被遏，四肢失溫而致痙證發(fā)生。

“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”。凡突然發(fā)生筋脈攣急、項背強直之證，都與風(fēng)邪有關(guān)。因風(fēng)性善動，亦有內(nèi)外之風(fēng)，此處當(dāng)指內(nèi)風(fēng)。由于肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，里熱熾盛，引動肝風(fēng)而致項背強直發(fā)生。

“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。凡人體內(nèi)排出的水液，如涕淚、唾液、嘔吐物、小便、稀溏便等，呈現(xiàn)清稀透明、淡白冷涼之象，都與寒邪有關(guān)。因寒性凝滯，易傷陽氣而生清冷收縮，亦有內(nèi)外之分，此處多指內(nèi)寒。由于脾陽不足，命門火衰而致唾液較多，惡心嘔吐，小便清冷，五更泄瀉。也有外感寒邪而致噴嚏流淚，或寒疽而膿液清稀等。

“病機十九條”的補充發(fā)展

有人統(tǒng)計，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”原文僅176字，概括性很強，歷代注家對其有所補充發(fā)展，古代如王冰、楊上善、馬蒔、張景岳、李中梓、張志聰、高世栻、汪昂等；近代如任應(yīng)秋《病機臨證分析》、秦伯未《內(nèi)經(jīng)知要淺解》均參考注釋，歸納病機，產(chǎn)生了深遠影響。而對其研究最為專注者當(dāng)推金元四大家之一的劉完素，可以說為病機理論的充實完備做出了很大貢獻，特作以下簡介。

劉完素（1120年～1200年），字守真，金代河間府人，后人習(xí)稱“劉河間”。他從25歲起開始研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“日夜不輟，殆至六旬”。其學(xué)術(shù)貢獻最突出的是對火熱病機加以演繹發(fā)揮，形成“六氣皆從火化”、“五志過極皆為熱病”的著名論點，這些研究均來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”。因而后世有“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”之說。他創(chuàng)立了河間學(xué)派，成為“寒涼派”的代表人物。他將散見于《素問·至真要大論》及有關(guān)篇中內(nèi)容，參考王冰注釋，增加許多病癥，將其補充為277字，并著成《素問玄機原病式》和《素問病機氣宜保命集》兩書，系統(tǒng)闡述了自己研究病機的醫(yī)學(xué)思想，使病機理論和臨證得到進一步的發(fā)揮。

劉完素在“五運主病”中，將肝、心、脾、肺、腎后加木、火、土、金、水；心火中加“瘍”一字；肺金中加“病痿”二字?！傲鶜鉃椴　敝L(fēng)中加“支痛軟戾，里急筋縮”；熱中分別加“病喘……轉(zhuǎn)筋……癰疽瘡疹，瘤氣結(jié)核，吐下霍亂，瞀郁腫脹，鼻窒鼽衄，血溢血泄，淋秘，身熱惡寒……驚或悲笑，譫妄，衄衊血污”；濕中加“積飲痞隔中滿，霍亂吐下，體重浮腫，肉如泥按之不起”；火中分別加“暴喑暴昧，（躁）擾（狂越）……罵詈……氣（逆沖上），嚏嘔，瘡瘍，喉痹，耳鳴及聾，嘔涌溢食不下，目昧不明，（暴注）目閏瘛，暴病暴死”；寒中加“（諸?。┥舷滤觯ㄋ海Y瘕頹疝，堅痞腹?jié)M急痛，下利清白，食已不饑，吐利腥穢，屈伸不便，厥逆禁固”。而最重要的是補充燥邪“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。使六淫致病更加完備。此條是說凡皮膚枯澀、皴裂甲錯之證，都與燥邪有關(guān)。由于燥性干澀，易傷津液，且性清輕，易損肺臟，亦有內(nèi)外之分：外為氣候干燥，而致皮膚皴裂；內(nèi)為陰液耗竭，精血枯涸，出現(xiàn)眼、口、鼻、舌、咽喉、皮膚、肺腎、胃腸等干澀枯熱之象。