張錫純活血化瘀思想探析

谷萬里　山東省聊城市人民醫(yī)院

張錫純?yōu)榻形麽t(yī)匯通學(xué)派的代表醫(yī)家之一，所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》勤求古訓(xùn)，師古而不泥古，衷中參西，在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想的形成和發(fā)展歷史中具有重要的地位。他不僅在人體生理、病理的中西理論匯通和藥物功效及運用方面作了大量有益的探討，而且在雜病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗。其中，對血瘀理論多有創(chuàng)見，在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》174首方中，具有活血化瘀作用的方劑27首，運用活血化瘀法頗具發(fā)揮。本文就其活血化瘀學(xué)術(shù)思想和運用特色作一探討。

對血瘀證的認(rèn)識

張錫純論瘀，推崇仲景，并對王清任治瘀大法稱贊備至。張氏論瘀有以下兩方面。

瘀為勞之根由，勞必兼瘀

張錫純認(rèn)為：“人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間……血一停滯，氣化即不健運，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不長肌肉，壯筋力。或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀阻塞其氣化也”；“勞瘵者多兼瘀血”；“其瘀多在經(jīng)絡(luò)”；“其瘀多在臟腑”。統(tǒng)其治法，皆可與十全育真湯治之。分其治法，病在經(jīng)絡(luò)宜資生湯加當(dāng)歸、丹參；瘀在臟腑之劇者，可用理沖湯或理沖丸理氣活瘀，消堅破結(jié)，通血海瘀滯。然治此等癥，若只知破血、通血，“往往病猶未去，而形已先傷”。宜培補元氣真陰，配合通氣活血逐瘀法。

瘀為痛之原因，不通則痛

中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通是造成疼痛的根本原因。痛證無論虛實，總與氣血瘀滯有關(guān)，因此活血化瘀、調(diào)暢氣血是痛證最基本的治療法則。在“治氣血郁滯肢體疼痛”的8個方劑中，每方均使用活血化瘀法，尤以活絡(luò)效靈丹最具代表性。該方以當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥四味活血化瘀之品組成，廣泛用于治療各種疼痛：腿疼加牛膝，臂疼加連翹，婦女瘀血腹疼加生桃仁、生五靈脂，瘡紅腫屬陽者加金銀花、知母、連翹，白硬屬陰者加肉桂、鹿角膠，瘡破后生肌不速者加生黃芪、知母、甘草，臟腑內(nèi)癰加三七、牛蒡子。這些靈活的加減之法，都充分反映了張氏在治療疼痛時對活血化瘀法的重視和豐富經(jīng)驗。

對活血化瘀法的運用

氣血相關(guān)，活血化瘀不忘補氣

中醫(yī)氣血理論認(rèn)為，氣為血帥，氣旺則血暢。由于化瘀之品大多有耗氣之弊，故張氏對血瘀證患者，即使無氣虛征象，也在化瘀之時佐以補氣。張氏“嘗用三棱、莪術(shù)各三錢，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢佐之，服之?dāng)?shù)十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強壯者?！保ā吨侮幪搫跓岱健な鏈罚┰凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中，有較多的自擬方和治驗醫(yī)案，為張氏一生之經(jīng)驗結(jié)晶，其中運用益氣活血法的占相當(dāng)?shù)谋壤?，治病?0種，涉及內(nèi)、外、婦科，范圍已明顯超越前人。

在補氣藥物的選擇上，張氏首推黃芪，盛贊“其補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長”（《黃芪解》），故在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中，大凡益氣活血之方必用之。其次是白術(shù)、黨參、山藥，常取一二味以助黃芪之力?；钛幹校?dāng)歸因其能活血又能生血，內(nèi)潤臟腑、外達(dá)肌表而深得張氏重用。乳香與沒藥、三棱與莪術(shù)為張氏喜用之藥對，每擇其一對用之，其中三棱與莪術(shù)多用于瘀在臟腑，如虛勞、癥瘕等證，并能開胃增食；而乳香與沒藥多用于瘀在經(jīng)絡(luò)，如痹證、脅痛等證，并以止痛見長。另外，雞內(nèi)金、川芎、丹參、桃仁、紅花、牛膝等也常被選用，而雞內(nèi)金因“能化瘀血，又不傷氣分，尤適于氣分虛甚者”。

活血止血不留瘀

出血證治療的關(guān)鍵在于出血，而止血過程中往往可能出現(xiàn)血瘀于局部不能消散成為瘀血，導(dǎo)致血瘀證的出現(xiàn)。因此，在治療出血證時，應(yīng)注意在止血的同時防止出現(xiàn)血瘀。

張氏在治療出血證時十分重視這種病理關(guān)系，突出活血化瘀法在出血證治療中的作用，特別是在治療吐衄血、咳血等的治療中。他認(rèn)為：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強止其血。因吐衄之時，血不歸經(jīng)，遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證?！辈⒂小罢撝瓮卵豢傻脹鏊幖八幪繌娭蛊溲钡膶Ｕ?。故其止血之方，多伍以活血之法，其代表方如化血丹，方中“三七與花蕊石同為止血之圣藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈后必?zé)o他患”。藥用三七6克，花蕊石10克，血余炭3克，寥寥數(shù)味，止血活血兼?zhèn)?，藥專力宏，用于治療咳血、吐衄、二便下血等。另外，張氏還承《內(nèi)經(jīng)》之法，將具有止血活血作用的藥對海螵蛸與茜草，用于治療血淋及溺血（如理血湯）、女子月經(jīng)多且久（如安沖湯、固沖湯）等。

通補胃腑，氣血流暢不壅滯

中醫(yī)理論認(rèn)為，六腑傳化物而不藏，以通為用，用藥也以通為補?；钛隹梢允沽瓪庋魍?，正是中醫(yī)“通補”之法在胃腸病治療中的運用。

張氏在治療脾胃虛弱之證時，常在調(diào)中健胃、補益脾土的同時，輔以活血化瘀法，意在利用活血化瘀藥的流動之性，達(dá)到補而不滯之目的。“后天資生納谷為寶，無論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食”?？梢?，張氏十分重視脾胃功能在疾病治療中的作用，在健脾胃時伍以活血化瘀法，如十全育真湯等方，既可助補脾健胃之品，加強其補益之功，又可利用其流動之性，防止滋補滯膩。

綜上所述，張錫純豐富和發(fā)展了活血化瘀法，并在臨床上靈活運用，為后世醫(yī)家啟迪思路，非常值得我們學(xué)習(xí)借鑒、深入探討。如益氣活血法，除用于氣虛血瘀證外，尚可用于單純的氣虛證或血瘀證，臨床上，益氣活血法已被廣泛應(yīng)用于心腦血管病的臨床治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想。