上熱下寒之下肢發(fā)冷案 李恩寬運(yùn)用溫陽法臨證經(jīng)驗（1）

翟天宋 湖北中醫(yī)藥大學(xué)

編者按：全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、湖北省武漢市第一醫(yī)院原院長李恩寬教授，對鄭欽安的扶陽思想多有研究闡發(fā)，臨證之時，辨證準(zhǔn)確，治法精當(dāng)，大劑量運(yùn)用附子、肉桂等辛溫之品，屢起沉疴。其學(xué)生總結(jié)其醫(yī)案3則，今起本版將陸續(xù)刊出。

李某，女，78歲?；颊咴V膝關(guān)節(jié)以下發(fā)冷一年余，伴口苦，口腔糜爛，咽部不適，喜熱飲，飲后則感舒適，有慢性咽炎病史，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈弦細(xì)。九制附片30克，干姜20克，炙甘草20克，肉桂20克，桂枝20克。7劑，水煎服。二診時，患者訴膝關(guān)節(jié)以下出汗，量少，口苦等上部不適減輕，怕風(fēng)，手指清晨發(fā)麻，舌淡苔薄，脈細(xì)。知是藥已中的，陽藥運(yùn)行，陰霾為開，故見微汗出，予九制附片40克，干姜30克，炙甘草20克，肉桂30克，桂枝30克，伸筋草20克，桑枝30克，桃仁10克，紅花10克，懷牛膝20克，云苓50克，益母草50克。三診時諸癥已大為緩解，以前方加減進(jìn)退而愈。

按：患者年近八旬，腎元虛損，真陽無以溫煦，陰寒凝聚，寒水下行，則膝關(guān)節(jié)以下發(fā)冷?；颊唠m見口苦，口腔糜爛，咽部不適，似是陽證，然則患者喜熱飲則舒，豈有陽證而欲熱飲乎？明是陰寒內(nèi)盛，逼陽上浮，故見口苦而腳冷。舌脈之象亦說明其陽虛不足之象。故辨證屬虛陽上浮，上熱下寒證。治宜溫先天之陽，逐少陰之寒，使陽回陰散，方用四逆湯溫補(bǔ)腎陽，佐以肉桂、桂枝引火歸元。二診時，患者膝關(guān)節(jié)以下微汗出，此系陰得陽運(yùn)，陰寒?dāng)U散之象，故乘勝追擊，加大藥量；久病入絡(luò)，陽虛無力推動血行，加桃仁、紅花活血通絡(luò)；晨起指麻，實乃陽虛無以溫煦所致，以伸筋草、桑枝、桂枝疏通經(jīng)絡(luò)，引藥至病所，實有“以枝愈肢”之意。陰寒久居，水濕不利，正所謂濕盛則陽微，故以云苓、益母草、牛膝利水除濕，助陽回陰散。

對于虛火上炎之證，鄭欽安有一經(jīng)典論述：“一陽本先天乾金所化，故有龍之名……此際之龍，乃初生之龍（龍指坎中一陽也），以水為家，以水為性，遂安其在下之位也，若虛火上炎等癥，明系水盛（水即陰也），水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水而游，非龍之不潛而反其常。即此可悟用藥之必扶陽抑陰也?！惫世疃鲗捓蠋熞源髣┝啃翜刂窚仃栂帲?qiáng)調(diào)若辨證認(rèn)準(zhǔn)為陰盛陽虛，則直宜溫補(bǔ)陽氣，若為口苦、口腔糜爛等似陽證所惑，徑用清熱滋陰之品，則犯虛虛實實之戒，后學(xué)之輩不可不思也。嗚呼，誠如鄭欽安所云：醫(yī)道之難，非在難于識癥，而難在明辨陰陽。