《思考中醫(yī)》 （1）三陽治法

“少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也?！痹谏訇栮柮鞯倪@樣一個(gè)前提下，提出了發(fā)汗、利小便，這就說明發(fā)汗、利小便與少陽陽明的產(chǎn)生是有關(guān)聯(lián)的。為什么發(fā)汗、利小便會(huì)導(dǎo)致胃中燥、煩、實(shí)？會(huì)導(dǎo)致少陽陽明的大便難？很顯然，發(fā)汗、利小便這樣的治療方法對(duì)于少陽病并不適宜。這就促使我們?nèi)チ私夂退伎既柌≡谥委熒系牟町悺?/p>

①太陽病治法

太陽病的治療方法主要是發(fā)汗和利小便，另外還有吐法。發(fā)汗主要針對(duì)太陽經(jīng)證、表證，也就是《素問·陰陽應(yīng)象大論》講的“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”的治法。代表方是麻黃湯，桂枝湯。利小便主要針對(duì)太陽府證，利小便是通陽的一個(gè)好方法。即如葉天士說：“通陽不在溫，而在利小便?！彼?，利小便不僅是“引而竭之”之法，也包括了“汗而發(fā)之”之法。另外，吐法也是太陽病的治療方法之一，以病位而言，太陽病的病位不但在表在外，在高在上也是很重要的一個(gè)方面。如上論所云：“其高者，因而越之。”吐法便是這樣一個(gè)“越法”。它的代表方是太陽篇的瓜蒂散。

吐法的妙用。在第一章中我曾經(jīng)給大家介紹過曾榮修老中醫(yī)，曾老給我講過他的一個(gè)親身經(jīng)歷。十多年前他患上了三叉神經(jīng)痛，痛起來非常要命，直想往墻上撞。服什么藥都不管用。曾老原來抽煙很厲害，痰很多，每天早上都要咳吐一陣子?？墒亲詮幕忌狭诉@個(gè)三叉神經(jīng)痛，痰突然就減少了，早上也沒痰需要咳吐。這個(gè)變化引起了曾老的思索，煙照抽，飲食也沒有改變，這個(gè)痰跑到哪里去了呢？一定是跑到三叉神經(jīng)上去了。痰阻塞了三叉神經(jīng)所屬區(qū)域的經(jīng)絡(luò)，這便“不通則痛”了。對(duì)！肯定就是這個(gè)問題。用什么方法將痰引出來呢？曾老采用了張錫純的法子，以刺激天突的方法來催吐，結(jié)果吐出半痰盂膠黏的痰涎，痰吐出后，頭痛立刻減輕，再引吐幾次，疼痛再未發(fā)作。大家知道三叉神經(jīng)痛是個(gè)十分頑固的病，現(xiàn)在盡管有許多進(jìn)口的西藥，效果還是不理想。有的痛到最后沒有辦法，只有采用手術(shù)療法，將神經(jīng)根切斷。用切斷神經(jīng)的方法止痛，的確不是一個(gè)好方法。這樣頑固的疾病一吐就吐好了，整個(gè)過程幾分鐘，不花一文錢。所以，中醫(yī)的一些治法著實(shí)不容輕視。土好像土了些，但它的確能夠解決問題。

總起來說，太陽病的治法或汗、或利小便、或吐，都是開放的方法，這與太陽主開的特性非常相應(yīng)。

②陽明病治法

陽明病的治法歷來都以清下二法概之，清法主要指白虎所賅之法，若細(xì)分起來，清法還應(yīng)包括梔子豉湯法、豬苓湯法。下法前人今人都以三承氣湯為代表，但若按仲景本人的說法，下法是有嚴(yán)格區(qū)分的。何為下劑？三承氣湯中，只有大承氣湯可稱下法，是下法的代表方。而小承氣湯仲景不言下只言和，如208條云：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！庇秩?09條云：“……其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之?！庇秩?50條云：“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！庇缮蠑?shù)條條文可知，仲景用小承氣湯原不在下而在和，故小承氣湯應(yīng)為和法之代表，而非下法之代表。另外就是調(diào)胃承氣湯，仲景用該承氣湯亦不言下，在該方的方后注云：“溫頓服之，以調(diào)胃氣?！彼裕{(diào)胃承氣湯誠如其方名所言，目的在于調(diào)胃，故調(diào)胃承氣湯是調(diào)胃之劑而非下劑。

綜觀上述三方，三方都言承氣，承什么氣呢？當(dāng)然是承胃家之氣。胃家之氣以通降為順，因此三方都有通降的功能。只是這個(gè)通降的度不同，就導(dǎo)致了在治法的稱謂上的不同。通降在調(diào)胃承氣湯這個(gè)度上，它的功用是調(diào)胃氣；通降在小承氣湯這個(gè)度上，它的功用是和胃氣；而通降到大承氣湯這個(gè)度上，就變成下劑、攻劑了。所以，承氣的程度、通降的程度不同，它的功用以及治法的稱謂也就完全不同。因此，把握好上述這個(gè)度就成為一個(gè)很關(guān)鍵的技術(shù)問題。我們?cè)倏慈袣鉁姆胶笞ⅲ{(diào)胃承氣湯是“溫頓服之，以調(diào)胃氣”。大承氣湯是“分溫再服，得下余勿服”。小承氣湯是“初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之”。三承氣湯中，調(diào)胃承氣湯既不言下，也不言更衣，只言“調(diào)胃氣”；大承氣湯則直言“得下”；小承湯則言“當(dāng)更衣”。更衣是個(gè)比較文明的稱謂，古人不說大便，也不說拉屎，說更衣就知道是怎么回事。所以，更衣當(dāng)指平常的大便。要是平常的通暢大便沒有了，這個(gè)時(shí)候要用小承氣湯，小承氣湯服后就會(huì)更衣，就會(huì)恢復(fù)正常的大便。因此，“更衣”與“得下”顯然有很大的差別。從上述三個(gè)方后注，我們看到了仲景措辭用字真是一點(diǎn)都不含糊，絕不是這也可那也可。這里面的區(qū)別既有嚴(yán)密的理論、嚴(yán)密的邏輯作依據(jù)，亦有很實(shí)在的臨床。從這里我們?cè)俅胃惺艿搅恕耙蛔种?，?jiān)若磐石”。

③六府以通為用

以上我們談到了太陽的汗法、利法、吐法以及陽明的下法、和法、調(diào)法、清法，在這些治法中，汗法是疏通腠理玄府，利法是開通氣化，疏利膀胱，吐法是宣通上焦，下法、和法、調(diào)法都著眼于胃家的通降。上述的這些治法雖異，但都沒有離開一個(gè)“通”字，可以說以上諸法就是圍繞一個(gè)“通”字而展開的?！巴ā弊址ㄆ鋵?shí)就是六府的正治法，因?yàn)榱酝橛?，只有恢?fù)了六府的通用，其傳化物而不藏的功能方得以實(shí)現(xiàn)。因此，太陽陽明的治法實(shí)際上就是通法，就是針對(duì)六府的治法。

④少陽不主通利

在“少陽陽明”的開首，我們談到了以汗、利小便的治療方法并不適宜少陽病的問題，現(xiàn)在再翻開少陽篇，看看少陽篇的內(nèi)容，就會(huì)發(fā)現(xiàn)少陽病不但不能用發(fā)汗、利小便的方法，也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法，太陽、陽明皆以用之，因?yàn)榱酝橛?。為什么到了少陽這一府卻要禁用這些“通”法？難道少陽就不要以通為用嗎？

少陽主樞機(jī)，于六府屬膽。利膽的提法對(duì)不對(duì)？膽除了六府這個(gè)屬性外，還有另外一個(gè)特殊的屬性，這個(gè)屬性在《素問·五藏別論》中有特別的交代：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！备緛硎菫a而不藏的，既然是瀉而不藏，那當(dāng)然就要以通為用。試想如果六府不通，它怎么能夠做到瀉而不藏呢？所以，通法當(dāng)然就是六府的正治法?，F(xiàn)在膽的另外一個(gè)屬性告訴我們，它是藏而不瀉。府本應(yīng)瀉而不藏，藏本應(yīng)藏而不瀉，現(xiàn)在反過來了，府也變成藏而不瀉。府行藏性，你說奇不奇？當(dāng)然稀奇！所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不瀉，那當(dāng)然就不能再用“通”法，所以，適用于六府的這些汗、吐、下、利諸法都不能用于少陽病的治療。如果誤用，那就會(huì)出問題。少陽陽明的“胃中燥、煩、實(shí)、大便難”，便是誤用上法的一端。因此，對(duì)于少陽病的治療，對(duì)于膽的治療，應(yīng)該充分地考慮到這個(gè)奇恒之府的特性，這個(gè)藏而不瀉的特性。

膽的這樣一個(gè)奇恒之府的特性，在臨床上亦隨處可見。比如肝膽系統(tǒng)的結(jié)石與泌尿系統(tǒng)的結(jié)石在治療的難易程度上就有很大的差別，泌尿系統(tǒng)的結(jié)石治之往往較易，為什么呢？因?yàn)樗梢猿浞诌\(yùn)用通利的方法。而相比之下，肝膽系統(tǒng)的結(jié)石則治之較難，為什么困難？就是因?yàn)樵谄婧阒@樣一個(gè)系統(tǒng)里我們很難運(yùn)用通利的方法奏效。而對(duì)于結(jié)石，如果不能用通利的方法，或者說通利的方法不適宜，那還有什么方法可用？