《傷寒論綱目》 自利

【綱】仲景曰。太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。順也。負者失也。

互相克賊。名為負也。脈滑而數(shù)者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。

【目】成無己曰。三者皆為合病下利。一者發(fā)表。一者攻里。一者和解。所以不同者。蓋以六經(jīng)言。太陽陽明為表。少陽太陰為半表里。少陰厥陰為里。今太陽陽明合病。為在表者也。雖曰下利。

必發(fā)散經(jīng)中邪氣而后已。故以葛根湯汗之。太陽少陽合病。為半表里。雖曰下利。必和解表里之邪而后已。故以黃芩湯散之。陽明與少陽合病。為少陽邪氣入腑者也。雖曰下利。必逐去胃中之實而后已。故以承氣湯下之。是三者所以有異也。雜病自利。多責為虛。傷寒下利。有由協(xié)熱者。表邪傳里。里虛協(xié)熱。則不應下。而便攻之。內(nèi)虛協(xié)熱遂利。皆是協(xié)熱而利之故也。

下利家。何以明其寒熱耶。自利不渴。屬太陰。以其臟寒故也。下利欲飲水者。以有熱也。故大便溏。小便自可者。此為有熱。自利。小便色白者。少陰病形癥悉具。此為有寒。惡寒脈微。自利清谷。此為有寒。熱后重泄。色黃赤。此為有熱。皆可理其寒熱也。凡腹中痛轉(zhuǎn)氣。下趨少腹者。

此欲自利也。自利家。身涼脈小為順。身熱脈大為逆。少陰病。脈緊下利。脈暴微。手足反溫。

脈緊反去者。此為欲解。下利脈大者為未止。脈微弱數(shù)者為欲自止。雖發(fā)熱不死。是知下利脈大為逆。

脈小為順也。自利宜若可溫。理中白通諸四逆輩。皆溫臟止利之劑。其腸胃有積結(jié)。與下焦客邪。

皆溫劑不能止之。必攻泄之。或分利之。而后已。經(jīng)曰。理中者。理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹余糧湯。復不止。

當利小便。是利在下焦而聚利者也。少陰病自利清水。色純青。心下必痛?？诟稍?。與下利三部皆平。按之心下硬或脈沉而滑?；虿挥扯d語?；蝠笾聊暝氯諒桶l(fā)。此數(shù)者。皆腸有積結(jié)而須攻泄者也。內(nèi)經(jīng)注曰。大熱內(nèi)結(jié)。注泄不止。熱宜寒療。伏結(jié)須除。以寒下之。結(jié)散利止。大熱凝內(nèi)。

久利泄溏。愈而復發(fā)。綿歷歲年。以熱下之。寒去利止。謂之通因通用。

喻昌曰。下利不下利?？梢员嬷黠L主寒之不同。他條。太陽陽明合病不下利但嘔者。葛根加半夏湯主之。蓋主風者。風為陽。風性上行。故合陽明胃中之水飲而上逆。此條主寒。寒為陰。陰性下行。故合陽明胃中之水谷而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。滌飲止嘔。若下利。則但用葛根以解兩經(jīng)之邪。不治而利自止。太陽陽明合病下利。表癥為多。陽明少陽合病下利。里癥為多。太陽少陽合病下利。半表半里之癥為多。故用黃芩甘草芍藥大棗為和法。

按太陽陽明合病。陽明少陽合病。俱半兼陽明。所以胃中之水谷不安而必自下利。其不下利者。亦必水飲上越而嘔。與少陽一經(jīng)之癥干嘔者大不同。然或利或嘔。胃中之真氣與津液俱傷。急須散邪。所以安其胃。更慮少陽勝而陽明負。即當急下救陽明。

其取用大承氣湯正迅掃外邪。而承領(lǐng)元氣之義也。設(shè)稍牽泥。則脈之滑數(shù)。必變?yōu)檫t軟。下之無及矣。

魏荔彤曰。太陽陽明有合病。俱屬二經(jīng)之表。同感外邪。然又有太陽少陽二經(jīng)合病。則三陽首尾。同感陽明。豈能絕類離群。獨不病乎。是太少二陽之合病。即三陽俱感之合病矣?；騿柸柾闇匕Y。子何混入傷寒合病內(nèi)。不知溫癥之三陽俱病。乃冬傷于寒。春必病溫。蘊蓄已久之邪也。

傷寒之合病。三陽同感。實時俱病。倏忽不時之邪也。其受病之源有不同者如此。既為三陽同感。

雖名為太少合病。其實陽明獨受其邪。其少陽邪多者。則下利。風木克胃土也。其太陽邪多者。

則嘔。表陽郁熱而陽明氣逆也。下利者。與以黃芩湯。以苦泄少陽之邪。而陽明之邪得下行。嘔者。加半夏生姜。以辛散太陽之邪。而陽明之邪不上逆。此黃芩即治挾熱利之余法。此半夏生姜。

即治結(jié)胸之余法。變而用之。不過使邪或自上越?；蜃韵滦怪舛４擞忠姴Ｊ苡陉柮?。而治之仍從太少。蓋陽明無所復傳之邪。仍自太少宣泄。別無出路。與少陽陽明篇。及少陽篇所言無二也。

太少二陽合病。病必連及陽明。固已。如其人太陽病全罷。獨陽明少陽合病。則又當另為審辨。

而后可出治無誤。或問。太陽罷而陽明少陽病。非所謂少陽陽明乎。何為另名為合病。曰。少陽陽明。

乃自太陽已傳陽明。自陽明又欲傳少陽。故名曰少陽陽明。今本三陽同時俱感。而太陽表邪已罷。

陽明少陽專受其患。所以另名曰陽明少陽合病。未可即謂少陽陽明也。或又問。太陽表邪已罷。

非傳經(jīng)乎。曰。太陽表邪已罷。自是傳經(jīng)。而此合病。原系三陽同時受邪。即太陽已罷。為傳經(jīng)入里。與太陽遞傳者。理同而名異。況陽明少陽二經(jīng)。亦尚各有表邪未解。非同于太陽獨受邪者。表邪已罷。傳入陽明少陽皆屬里癥也。表里之間。迥乎不同者如此。知之則陽陰少陽合病之下利。為陽明合少陽在經(jīng)。表邪作祟。二經(jīng)同受邪。已見木動克土。腸胃虛風鼓煽作利之義。非同陽明傳經(jīng)。

腑里藏邪。作利明矣。是當診以諦之。

按干剛至健之氣。運于地外。而貫于地中。所以統(tǒng)天地而資始生者。故胃中之燥金。即干金之貫于坤土中者也。所以生化乎萬物者也。陽明燥金司秋令。萬物悅于兌。戰(zhàn)于干。二金之氣。漸次生水。為貞下起元?？梢灾宋钢兄饸庖?。

【綱】仲景曰。下利。不可攻其表。汗出必脹滿。

【目】蘇頌曰。下利雖有表癥。又不可發(fā)汗。以下利為邪氣內(nèi)攻。走津液而胃虛也。

張介賓曰。凡雜癥下利。多積于寒。傷寒下利。有寒有熱。蓋熱邪傳里。則亦有下利之癥。但寒利最多。熱利則僅見耳。治者當辨寒熱。若誤用之。則為害最大。凡傷寒下利。由熱邪者。必有煩躁大熱。酷欲冷水等癥。亦必有洪滑強盛數(shù)實等脈。如果表里俱熱。方可作火癥論。若脈雖數(shù)而無力。雖外熱而不惡熱。內(nèi)雖渴而不喜冷。此其內(nèi)本不熱。而病為下利者。悉屬虛寒。宜四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關(guān)煎、五苓散之類?；虮砝锖熬闶?。則當以麻桂飲相兼用之為最要。若以寒利作熱利。妄用寒涼。再損胃氣。必死。表里俱病而下利者。雖有表癥。所急在里。

蓋里有不實。則表邪愈陷。即欲表之。而中氣無力。

亦不能散。故凡見下利中虛者。速溫其里。里實氣強。則表自解。溫中可以散寒也。脈數(shù)。又欲飲水。是誠熱矣。然寒邪在表。脈無不數(shù)。數(shù)而有力者為陽癥。數(shù)而無力者為陰癥矣。瀉利亡津液。

無有不渴。但渴欲飲水。愈多愈快者為陽癥?？陔m欲水。而腹不欲咽。即非陽癥矣。此外如渴欲茶湯者。瀉、渴之當然也。不得悉為熱癥。凡傷寒表邪未解。脈實滑數(shù)。喜冷氣壯。內(nèi)外俱熱而下利者。宜柴苓煎主之。凡傷寒下利者。本非陽明熱邪。不當譫語。今譫語。故知有燥屎當去也。又若少陰下利。心下痛?；蛴病１赜兴e。故亦當下。

凡利家身涼脈小者為順。身熱脈大者為逆。此以外無表癥。而病之在臟者言也。大抵下利一癥。

惟脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。金匱曰。六脈氣絕于外者。手足寒。五臟氣絕于內(nèi)者。利下不禁。臟氣既脫。不能治也。

陳士鐸曰。傷寒發(fā)熱六七日。不下利。忽變?yōu)橄吕?。已是危癥。若又汗不止。是亡陽也。有陰無陽。死癥。急以人參三兩。北味一錢。救之可生。若不得參。另用白術(shù)、黃各三兩。當歸一兩。

白芍五錢。北味一錢。此方補氣補血。以救陽氣之外越。陽回則汗止。汗止則利亦止也。

【綱】仲景曰。下利。日十余行。脈反實者死。發(fā)熱下利。至甚。厥不止者死。直視譫語。下利者死。下利。手足厥冷。無脈者。灸之。不溫。脈不還者死。少陰病自利。復煩躁。不得臥寐者死。

【目】成無己曰。大抵下利。脫氣至急。其或邪盛正虛。邪擁正氣下脫。多下利而死。

陳士鐸曰。下利日十余行。脈反實者死。何也。蓋下多亡陰。宜脈之虛弱矣。今不虛而反實。

現(xiàn)假實之象也。（須認清）則是正氣耗絕。為邪氣所障。則正氣消。故必死。救之必仍補其虛。

不必論脈之實與不實也。用還真湯。人參、白芍各一兩。

茯苓二兩。此方參固元陽。苓止脫瀉。芍生真陰。陰生而陽長。利止而脫固。則正強而邪自敗矣。

假象變?yōu)檎嫣?。則死癥變?yōu)檎嫔印?/p>

【綱】仲景曰。問曰。病有結(jié)胸。有臟結(jié)。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關(guān)脈沉。名曰結(jié)胸。如結(jié)胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關(guān)脈小細沉緊。名曰臟結(jié)。舌上白滑苔者。難治。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者。當利其小便。

【目】鰲按。上條。病俱重在關(guān)脈。一曰沉。雖沉而實大。是寒水留結(jié)于胸脅之間者。一曰沉緊。是結(jié)在臟而不在腑者。故見癥各不同。前賢謂能食而利。亦謂之結(jié)。結(jié)在無形之氣。五臟不通。

故曰臟結(jié)是也。下條。服湯藥而利不止。是病猶在胃。以他藥下而利不止。則病在大腸矣。石脂余糧湯。所以固脫。利小便。所以分消其濕。此又理下焦之二法也。