《默克家庭診療手冊》 急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰腺的一種急性炎癥，其病情可輕可重，甚至能威脅生命。

正常情況下，胰腺分泌胰液經胰管進入十二指腸。胰液中含有消化酶和抑制因子，后者使前者處于無活性狀態(tài)。在胰液排泌進入十二指腸的途中，胰酶被激活。胰管若發(fā)生堵塞（如膽結石嵌頓于奧迪括約肌處）則使胰液的排出停止。通常，這種堵塞是暫時的，僅引起較輕的損傷，如果這種堵塞持續(xù)下去，可遠遠超過抑制因子的作用而激活胰腺內聚積的酶，此激活的酶開始消化胰腺自身的細胞，引起嚴重的炎癥。

胰腺損傷使酶滲出，并進入血流或腹膜腔，引起腹腔內的激惹和炎癥（腹膜炎）或其他器官的炎癥。胰腺產生激素，尤其是產生胰島素的部分通常不受損傷或影響。

大約80％的急性胰腺炎住院病例是由膽結石和酗酒引起。由膽結石引起的急性胰腺炎中，女性是男性的1.5倍；由酗酒引起的急性胰腺炎中，男性是女性的6倍。引起急性胰腺炎的膽結石可以嵌于奧迪括約肌而堵塞胰管的開口，但大多數膽結石通過此進入腸道。每日飲酒120ml以上并持續(xù)幾年，可以造成胰腺內小管阻塞，最終引起急性胰腺炎。飲酒或暴飲暴食可加重急性胰腺炎的病情。還有一些其他原因也可引起急性胰腺炎。

急性胰腺炎的病因

·膽石癥

·酗酒

·藥物，如速尿和硫唑嘌呤

·流行性腮腺炎

·高脂血癥，尤其是血中甘油三酯增高

·手術或內鏡檢查對胰腺的損傷

·胰腺的鈍傷或穿通性損傷

·胰腺癌

·胰腺供血減少，如嚴重低血壓

·遺傳性胰腺炎

【癥狀】

幾乎每一個急性胰腺炎病人都會在上中腹部，即胸骨下面出現劇烈的腹痛，并穿透到背部。僅極少數情況下，腹痛可首先發(fā)生于下腹部，突然發(fā)生，在數分鐘內發(fā)展到最劇烈程度，疼痛持續(xù)而劇烈，有穿透性疼痛的性質，并持續(xù)數天。即使用大劑量麻醉劑注射，通常也不能完全緩解。咳嗽、活動和深呼吸都可使疼痛加劇；直立或前傾體位可使腹痛有些緩解。大多數病人有惡心和嘔吐，有些病人則僅有嚴重的干嘔。

一些病人，尤其是酗酒引起者，可能除中度腹痛外無其他癥狀。還有一些病人感到很難受，呈重病容，出汗，脈搏快（每分鐘100～140次）而弱，呼吸急促。肺部炎癥可能是呼吸加快的原因。

疾病初起時，體溫可正常，但幾小時后體溫升高到38℃～38.5℃。血壓可高可低，但在病人站立體位時，常有血壓下降，并出現頭暈。病情加重時，病人對其周圍事物的注意力越來越淡漠，有的幾乎意識喪失。偶爾，病人的白眼仁（鞏膜）變?yōu)辄S色（黃疸）。

1/5的急性胰腺炎病人發(fā)生上腹部膨隆，可能是因為胃的運動和腸內容物停滯（稱為胃腸麻痹）所致，或發(fā)炎腫大的胰腺將胃向前推移所致。液體也可能聚積于腹腔內（腹水）。

在嚴重的急性胰腺炎（壞死性胰腺炎），血壓可能下降，甚至引起休克。重癥急性胰腺炎是致命性的疾病。

【診斷】

有特征性的腹痛常使醫(yī)生考慮到急性胰腺炎的可能，特別是當病人有膽結石病史或飲酒史。檢查時，醫(yī)生常能發(fā)現病人腹肌緊張。聽診腹部時，可以發(fā)現腸鳴音減弱。

一項單獨的血液化驗檢查不能對急性胰腺炎作出診斷，但一些檢查能證實本病。胰腺產生的兩種酶，即胰淀粉酶和脂肪酶在血液中的濃度常常在起病的第1天就開始升高，在第3～第7天恢復正常。但有時候，因為以前發(fā)生急性胰腺炎時已使大量胰腺組織破壞而余下很少的細胞能產生這些酶，則血液中酶的水平不會增高。重癥急性胰腺炎病人常因胰腺或腹腔內出血而使其血紅細胞數下降。

腹部X線檢查可顯示擴張的腸袢，偶爾發(fā)現一個或多個膽結石。超聲波檢查可發(fā)現膽囊內和有時位于膽總管內的膽結石，也可以探查到腫脹的胰腺。

計算機體層攝影（CT）探查胰腺大小的改變特別有用，重癥病人和有并發(fā)癥如血壓特別低的病人應作該檢查。因為CT檢查的影像很清楚，它能幫助醫(yī)生作出準確的診斷。

在重癥急性胰腺炎，CT檢查有助于判斷預后。如檢查結果顯示胰腺僅有輕度腫脹，則預后良好，若顯示胰腺大面積壞死，則預后不好。

通常，內鏡逆行胰膽管造影（能顯示膽總管和胰管結構的一種X線檢查方法）只有在懷疑胰腺炎的原因是膽總管結石時才做。檢查時，醫(yī)生將內鏡經病人口腔插入十二指腸，到達奧迪括約肌，然后注入造影劑，即可在X線下觀察，若發(fā)現結石，則可用內鏡將結石取出。

【治療】

大多數急性胰腺炎都需要住院治療。因為進食和飲水會刺激胰腺產生更多的酶，因此即使是輕度的急性胰腺炎，病人也必須禁食任何食物和飲料，而通過靜脈輸液補充液體和營養(yǎng)。經鼻插入胃管來抽吸胃液和氣體，尤其對持續(xù)惡心和嘔吐的病人更有必要。

通常，重癥急性胰腺炎病人會住進重癥監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)視其生命體征（脈搏、血壓和呼吸頻率）。還常常記錄尿量，抽血檢查各種指標，包括紅細胞壓積、血糖水平、電解質、白細胞計數和酶的濃度變化等。

病人要禁飲禁食2周，有時甚至達6周，靠靜脈輸液提供營養(yǎng)。經鼻插入的胃管持續(xù)抽吸，使胃內保持空虛狀態(tài)。還常常經胃管給予抗酸劑以防止?jié)儼l(fā)生。

通過靜脈輸液維持病人的血容量，并嚴密監(jiān)視其心臟功能。面罩或鼻管吸氧能增加血氧水平。若供氧仍不足，可使用呼吸機幫助呼吸。常常需要用藥物來減輕劇烈疼痛。

偶爾，在重癥急性胰腺炎的最初幾天，可能需要外科手術治療。例如，手術可以治療由外傷引起的胰腺炎，或者經手術探查可明確診斷。有時，在發(fā)病1周以后病情惡化，仍需要手術來清除感染灶和壞死的無功能的胰腺組織。

發(fā)炎的胰腺再發(fā)生感染是很危險的，特別是在發(fā)病1周以后。有時醫(yī)生發(fā)現病人在其他癥狀開始緩解后，全身情況仍惡化、發(fā)熱和白細胞計數升高，則懷疑病人發(fā)生了感染。血培養(yǎng)和CT掃描可作出診斷。用一細針經皮穿刺可抽取胰腺感染物標本用于檢查。感染需要用抗生素和外科手術治療。

有時，胰腺內可形成假性囊腫，其內充滿了胰酶、液體和組織碎片，擴張得像一個氣球。如果假性囊腫長大并引起疼痛或其他癥狀，則需要作減壓治療。如果假性囊腫迅速長大、感染、出血或將要破裂，則需進行緊急減壓治療。根據假性囊腫的部位，可采用經皮膚針刺抽吸幾周或外科手術治療來減壓。

若急性胰腺炎是由膽結石引起，其治療取決于疾病的嚴重性。如果胰腺炎是輕度的，可在癥狀緩解之后再切除膽囊。如果膽結石引起了重癥胰腺炎則需作內鏡治療或外科手術治療。手術包括切除膽囊和清理膽總管。對伴有其他疾病的老年人，常首選內鏡治療，但如果內鏡治療失敗，仍需要進行外科手術治療。