《臨床肝移植》 一、肝硬化

1．病毒性肝硬化 慢性乙型、慢性丙型和慢性丁型肝炎均可引起肝硬化。HBsAg/HBeAg持續(xù)陽(yáng)性的慢性乙型肝炎病人，50%可發(fā)生肝硬化，而HBsAg/HBeAb陽(yáng)性或HBsAb/HBeAb陽(yáng)性的患者一般不發(fā)生肝硬化。丁型肝炎病毒依賴乙型肝炎病毒進(jìn)行復(fù)制和表達(dá)，因此其感染只發(fā)生于乙型肝炎病人中。丙型肝炎有50%的可能性發(fā)展成慢性活動(dòng)性肝炎，而其中10%-30%的病人在3-6年內(nèi)發(fā)生肝硬化。乙型肝炎病毒是通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體的自身免疫對(duì)肝細(xì)胞造成損害，而慢性丁型肝炎和慢性丙型肝炎是病毒引起原發(fā)性肝細(xì)胞損害所致。

由于乙型肝炎病毒常存在于肝細(xì)胞以外的其它細(xì)胞內(nèi)[1]，肝核植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)率很高，如果術(shù)前HBeAg陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性，乙型肝炎復(fù)發(fā)率更高[2,3]。現(xiàn)在還沒(méi)有能夠控制乙型肝炎復(fù)發(fā)的十分有效的方法。根據(jù)對(duì)歐洲228例病人跟蹤調(diào)查，術(shù)前HBsAg陽(yáng)性者，術(shù)后5年生存率54%，術(shù)后乙型肝炎病毒3年內(nèi)不復(fù)發(fā)率為55%。如果術(shù)前HBV-DNA陰性，52%的病人術(shù)后3年內(nèi)血清中乙型肝炎病毒陰性，而HBV-DNA陽(yáng)性病人中只有13%的病人3年內(nèi)血清中乙型肝炎病毒陰性。如果術(shù)前/陽(yáng)性的同時(shí)合并有丁型肝炎病毒，則有73%的病人3年內(nèi)乙型肝炎病毒可以不復(fù)發(fā)[4]。但也有乙型肝炎合并丁型肝炎的病人在肝移植術(shù)后早期發(fā)生急性重型肝炎的報(bào)道[5]。

對(duì)丙型肝炎病人，肝移植術(shù)的10年存活率可達(dá)62%。肝移植術(shù)后，丙型肝炎也可以復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在17%左右[6,7]，其中有12%-16%的病人僅為丙型肝炎病毒攜帶者而沒(méi)有任何臨床癥狀和化驗(yàn)異常，60%-70%的病人僅有輕度的化驗(yàn)異常而沒(méi)有任何臨床癥狀，24%-27%病人可以出現(xiàn)各種沒(méi)程度的臨床癥狀，但只是8%-10%的病人會(huì)在10年之內(nèi)發(fā)展成肝硬化需要再次肝移植。丙型肝炎以HCV1b型病毒復(fù)發(fā)率最高，但5年生存率與無(wú)、感染組相比無(wú)明顯差異[8,9]。

對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的受體，術(shù)后大劑量注射抗乙型肝炎病毒免疫球蛋白（10000U，每月1次），可以明顯降低乙型肝炎的復(fù)發(fā)率，即使術(shù)前有乙型肝炎病毒復(fù)制的病人也是這樣[10]。

2．酒精性肝硬化 酒精性肝硬化纖維化最早發(fā)生于肝小靜脈的終末支，即中央靜脈周?chē)瑸橐掖嫉难苌镆胰?duì)肝臟的損害所致。中央靜脈周?chē)w維化阻礙了肝竇內(nèi)皮細(xì)胞孔隙的通暢，影響了肝細(xì)胞與血液間營(yíng)養(yǎng)與代謝產(chǎn)物的交換，當(dāng)病變嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生肝硬化。

對(duì)因長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝硬化病人的肝移植問(wèn)題，從社會(huì)學(xué)倫理學(xué)的角度而言，在西方社會(huì)存很大爭(zhēng)議。但是，此類病人術(shù)后長(zhǎng)期存活率很高，因此不應(yīng)作為手術(shù)禁忌證。大部分人認(rèn)為，由于術(shù)后重新飲酒降低了病人對(duì)免疫抑制劑的耐受，增加了排異反應(yīng)的可能性和酒精對(duì)肝臟的損害，故對(duì)此類病人行肝移植手術(shù)存在社會(huì)學(xué)上的爭(zhēng)議。但也有人發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后長(zhǎng)期禁酒的病人，其術(shù)后急性排異和慢性排異發(fā)生率均較肝移植術(shù)后間斷性少量飲酒的病人高/。

3．原發(fā)性淤膽型肝硬化原發(fā)性淤膽型肝硬化（primary biliary cirrhosis ,PBC）是一種以非膿性膽管炎為早期病變，并以進(jìn)行性黃疸為主要表現(xiàn)，最后死于肝功能衰竭的疾病。90%發(fā)生于女性，特別是中年女性。此病在世界各地均有發(fā)生，歐洲發(fā)病率高于亞洲，在我國(guó)比較少見(jiàn)。

原發(fā)性淤膽型肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管靜脈曲張出血和骨質(zhì)疏松[12]。當(dāng)血清總膽紅素大于180μmol/L時(shí)，說(shuō)明病情進(jìn)入終未期，大部分病人將在2年內(nèi)死亡[13]。因此，當(dāng)出現(xiàn)食管靜脈曲張出血、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和膽紅素大于180μmol/L時(shí)，應(yīng)考慮行肝移植。其術(shù)后效果良好，5年生存率可達(dá)955，術(shù)后除骨質(zhì)疏松外，其他原有的并發(fā)癥均可得到糾正[14]。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨骼疼痛和骨折，所以，有人主張?jiān)诔霈F(xiàn)這些并發(fā)癥前就行肝移植術(shù)。也有人發(fā)現(xiàn)原發(fā)性淤膽型肝硬化在肝移植術(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象[15]。