《臨床激光治療學(xué)》 九、鞘膜積液

（一）概述

臨床解剖睪丸鞘膜分壁層和臟層。圍繞睪丸部分為臟層，其外周部分為壁層，在睪丸部位的鞘腹膜成為囊狀。正常生理情況下兩層間有很少量淺黃色透明漿液。鞘膜積液的形成是臟壁層鞘膜間滲出與吸收平衡失調(diào)，滲出過(guò)多的漿液或者吸收過(guò)少均可造成液體積積聚。

1、臨床分型

（1）睪丸鞘膜積液　此病常見(jiàn)，鞘膜無(wú)明顯病變，僅囊內(nèi)充滿液體呈球形或梨形。

（2）先天鞘膜積液 在出生后精索部位鞘突仍未閉合，腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相交通，即形成交通性鞘膜積液。鞘突與腹膜腔交通孔大時(shí)腸管、網(wǎng)膜可由此孔進(jìn)入鞘膜囊內(nèi)。

（3）精索鞘膜積液 液體積聚局限在精索部位，常在陰囊上方，也可在腹股溝管內(nèi)，即呈長(zhǎng)形、卵圓或者梭形，與睪丸鞘膜和腹腔無(wú)交通現(xiàn)象。

2.病理改變 非感染性鞘膜積液為與血漿相似的淺黃色透明液體，中性，比重在1.010～1.075，其內(nèi)含有電解質(zhì)、纖維蛋白原、膽固醇、少量淋巴細(xì)胞及上皮細(xì)胞。

繼發(fā)性鞘膜積液變混濁，呈血性，乳糜爛，說(shuō)明睪丸、附睪及精索有病變。

3、臨床表現(xiàn) 一般鞘膜積液無(wú)自覺(jué)癥狀，主要表現(xiàn)為囊性腫物，體積差異較大，而多數(shù)為卵圓形或梨形。先天性鞘膜積液平臥時(shí)，擠壓積液可使之縮小或者完全消失。單側(cè)性鞘膜積液占多數(shù)。

非感染性鞘膜積液其陰囊的皮膚正常，積液張力較大，透光明顯。感染性鞘膜積液張力小，很柔軟，提示睪丸、附睪有病變

（4）診斷　對(duì)陰囊內(nèi)腫物，透光試驗(yàn)陽(yáng)性的即可確診。交通性積液須與疝鑒別。睪丸腫瘤由于呈均勻性增長(zhǎng)，形狀可似鞘膜積液，一般除有持續(xù)腫物增長(zhǎng)史外，透光試驗(yàn)呈陰性，腫物也較沉重。

（二）激光術(shù)前準(zhǔn)備

睪丸鞘膜積液激光治療按外科手術(shù)程序準(zhǔn)備。手術(shù)可用Nd：YAG激光與CO2激光。Nd：YAG激光準(zhǔn)備刀柄（自制）激素待用。使用CO2激光，應(yīng)將關(guān)節(jié)臂護(hù)套與敷料消毒。

麻醉：鞘膜積液主要采用局部注射麻（1％利多卡因＋0.1％腎上腺素液3～5滴，或不加腎上腺素）。

（三）激光手術(shù)

患者取平臥位，用0.1％新潔爾滅液或1：300 84液沖洗消毒陰囊及外陰、大腿內(nèi)側(cè)及臍下腹部。消毒光纖上刀柄，Nd：YAG激光使用功率30W；CO2激光關(guān)節(jié)臂上無(wú)菌護(hù)套保護(hù)，如用便攜式激光機(jī)，必須用無(wú)菌外套將手控部以上罩住，保持無(wú)菌操作，CO2激光刀頭外露用碘酊（5％）消毒后再脫碘。使用功率15W。

光刀于陰囊前壁做縱形切口，長(zhǎng)度視鞘膜積液大小而定。直接切開(kāi)皮膚和肉膜，光刀運(yùn)行速度不要快。再切開(kāi)提睪筋膜和提睪肌，直達(dá)鞘膜囊。在提睪肌膜壁層之間分離和游離鞘膜囊，可見(jiàn)鞘膜囊呈透明狀物。把鞘膜囊擠出陰囊切口外。光刀切開(kāi)鞘膜，逐層切開(kāi)時(shí)無(wú)滲血。鞘膜被切開(kāi)后吸干凈囊液，光刀行上下切口擴(kuò)大切開(kāi)。檢查鞘膜囊，見(jiàn)鞘膜囊不太大，將鞘膜翻轉(zhuǎn)到睪丸之后，用細(xì)絲線做間斷縫合，術(shù)后10天拆線，嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)者不必放置橡皮引流，否則，于切口最低部位放置橡皮片引流。

（四）術(shù)后處理

激光手術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療1周，加大維生素C用量，量大者經(jīng)靜脈滴入，口服多簇維生素類(lèi)制劑。術(shù)后治療可不必給予促凝劑幫助止血，術(shù)后疼痛者給予解熱鎮(zhèn)痛藥。

應(yīng)定時(shí)檢查手術(shù)切口，術(shù)后切口有滲出液多者要及時(shí)更換傷口敷料。傷口干凈無(wú)滲出或滲出輕微，用He-Ne激光照射，可采用散焦治療，一般常用30mW。1日1次，1次15～20分鐘，10次1療程，照射中酌情減少抗生素用量。