《急診醫(yī)學(xué)》 第三節(jié)　子宮破裂

子宮破裂按發(fā)生時間可分為產(chǎn)前及產(chǎn)間破裂，按其程度可分為完全性及不全性破裂，還可根據(jù)破裂的原因分為自發(fā)性及創(chuàng)傷性子宮破裂。其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)可有不同，從1/91～1/25000有不同的報道。

一、病因

（一）創(chuàng)傷性 產(chǎn)科使用催產(chǎn)素不當(dāng)；中、高位產(chǎn)鉗，臂牽引助產(chǎn)；宮腔內(nèi)操作，如內(nèi)倒轉(zhuǎn)、穿顱術(shù)、產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭；肩難產(chǎn)助產(chǎn)；宮底加壓分娩，忽略性頭盆不稱，均可創(chuàng)傷子宮引起破裂。有時放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管、刮宮、器械引產(chǎn)、手取胎盤等操作亦可發(fā)生子宮破裂。此外，意外事故也可致子宮破裂發(fā)生。

（二）自發(fā)性既往子宮手術(shù)史，如前次剖宮史、肌瘤剔除史、刮宮史、手取胎盤史等。子宮先天畸形、宮角部妊娠、葡萄胎、絨毛膜上皮癌、植入性胎盤浸蝕子宮，均有發(fā)生自發(fā)性子宮破裂的可能。巨大、多胎、羊水過多、多產(chǎn)婦亦有發(fā)生子宮破裂的報道。

二、病理

產(chǎn)科操作損傷常從陰道撕達(dá)宮頸上延至宮體，破裂部位多見于子宮側(cè)方，尤其左側(cè)多見，與子宮右旋，左卵巢靜脈引流至左腎靜脈，左闊韌帶充血有關(guān)。梗阻性分娩為時過長，使子宮下段過度拉長、變薄，形成上、下段間的病理收縮環(huán)，也是子宮破裂易發(fā)生部位。子宮疤痕愈合是纖維母細(xì)胞增生，結(jié)締組織的生長過程，與手術(shù)縫合的技術(shù)及感染的存在有關(guān)，疤痕愈合不良（或有血腫形成或組織壞死），子宮破裂常發(fā)生在原疤痕部位。中期引產(chǎn)、死胎引產(chǎn)常在子宮后壁宮骶韌帶上方橫裂。此外，刮宮、植入性胎盤等常發(fā)生于子宮薄弱的部位。破口在子宮漿膜層外為完全性子宮破裂，尚在漿膜層內(nèi)為不完全性子宮破裂。

三、癥狀與體征

急腹痛常伴有低血容量性休克是子宮破裂的癥狀。腹痛可為局限性，亦可為彌溫性，可為間斷亦可為持續(xù)性，取決于內(nèi)出血量的多少，破裂發(fā)生的時間、部位及范圍，胎兒及胎盤是否已從子宮進(jìn)到了腹腔，子宮肌肉的縮復(fù)的程度等。疤痕子宮破裂可以很安靜，甚至沒有任何癥狀，直至再次剖宮產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)，有時伴有腹部隱痛及陰道出血，可發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)時。創(chuàng)傷性或梗阻分娩的子宮破裂常為銳性撕裂痛。臨產(chǎn)時破裂前最痛，可向肩部，心臟周圍、下肢等部位放射，宮縮間期子宮也不放松，盡管宮縮很強(qiáng)產(chǎn)程也不進(jìn)展，疼痛的同時產(chǎn)婦常有煩躁不安、虛弱、蒼白、出汗，惡心嘔吐、陰道外出血，甚至血尿等癥狀。在子宮破裂前，產(chǎn)婦感到胎動十分活躍，一旦子宮已完全破裂胎動常常停止，子宮收縮也消失，產(chǎn)婦反而一過性疼痛減輕，但接著是大量內(nèi)出血的腹膜刺激及出血性休克的癥狀。

檢查產(chǎn)婦時可發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛，尤其是恥骨聯(lián)合上區(qū)，子宮下極形狀可不規(guī)則，上、下段之間有病理收縮環(huán)。隨著病程的進(jìn)展，全腹都可有壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀。子宮破裂后，胎先露從骨盆入口處消失，游離在上，胎兒部分很易觸著，胎心音消失。陰道檢查若有陰道、宮頸撕裂，從撕裂的創(chuàng)口向上可觸及子宮的破裂處。

產(chǎn)婦有貧血及休克的體征，血壓進(jìn)行性下降、脈快，下段子宮破裂累及膀胱時，尿中可有血或胎糞。

四、輔助診斷

實驗室檢查Hb進(jìn)行性下降。B超聲檢查看不到有完整的羊膜腔，胎兒與宮壁的關(guān)系不正常，腹腔內(nèi)常有游離液體。X線檢查可看到胎兒位置異常高，在宮壁之處、腹腔有游離液。就入1%美藍(lán)入膀胱，可發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。

五、鑒別診斷

（一）胎盤早期剝離 注意病史，早剝時壓痛較為乙限，B超常有胎盤后血腫。

（二）急性心肌梗死 子宮破裂有右心前區(qū)、左肩放射時，需與其鑒別。可通過EKG及病史，體征來鑒定。

（三）外科急腹癥 如腸梗阻、闌尾膿腫等。

（四）闊韌帶血腫 有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部體征。

（五）意外事故發(fā)生車禍時，若有腹腔內(nèi)出血，循環(huán)衰竭需手術(shù)探查，除外子宮破裂的可能。

六、處理

（一）糾正低血容量休克 準(zhǔn)確地估計病人情況：查血型、配血、輸血輸液，盡快補(bǔ)充血容量。

1．心血管系統(tǒng) 動脈壓、脈搏監(jiān)測十分重要，一般失血少于20%全血容，病人可代償好。行中心靜脈壓測定，一方面可了解失血的情況，另一方面可指導(dǎo)補(bǔ)液量的給予。

2．泌尿系統(tǒng) 應(yīng)放置導(dǎo)尿管，測量每小時尿量。

3．代謝情況 有無酸中毒發(fā)生，作血氣分析，注意酸堿狀況。

4．注意窒息 放胃管抽空胃內(nèi)容。

（二）手術(shù)治療病人情況尚可耐受手術(shù)，需開放兩個靜脈輸液系統(tǒng)，迅速補(bǔ)充全血、液體、電解質(zhì)等，不能使用宮縮劑及宮腔內(nèi)填塞。麻醉前不用藥，局麻相對安全。進(jìn)入腹腔，迅速探查止血，取出胎盤及胎兒。在止血前可壓迫腹主動脈，以減少失血量。不能控制止血時可結(jié)扎腹下動脈。注意控查膀胱有無損傷。闊韌帶血腫需清除血腫，結(jié)扎子宮動脈，注意輸尿管及膀胱的損傷。

手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人的情況，醫(yī)生的經(jīng)驗水平，醫(yī)院的設(shè)備情況，血庫的有無及子宮破裂的情況決定。以下情況若條件允許需考慮全子宮切除：撕裂累及膀胱；多處子宮破裂；古典式切口破裂范圍廣；宮頸及陰道受累。而下段疤痕破裂，或破裂傷口整齊并無感染存在時，為保留今后生育功能，可考慮子宮修補(bǔ)術(shù)。介于兩者之間的情況，可行部分子宮切除術(shù)。不論哪一種術(shù)式，很重要的是一定要注意陰道、宮頸的出血，否則解決了腹部的問題，而病人卻可能死于陰道出血。

術(shù)后均需給廣譜抗生素預(yù)防或控制感染。

七、并發(fā)癥

感染可形成盆腔膿腫、膈下膿腫、傷口感染、肺部感染、肺不張、泌尿系感染、泌尿生殖道瘺。罕見子宮破裂出血后發(fā)生低纖維蛋白原血癥。

八、預(yù)后

近年來由于對子宮破裂及時診斷，有效的治療使產(chǎn)婦的病死率由過去的50%降至目前的5%。疤痕子宮破裂，產(chǎn)婦死亡率低，但膀胱損傷較多見。下段子宮疤痕多臨產(chǎn)時破裂，而在剔除肌瘤疤痕可產(chǎn)前破裂（約占40%在36周前破裂）。自發(fā)生、創(chuàng)傷性子宮破裂，尤其后者出血多，創(chuàng)傷性子宮破裂需探查陰道、宮頸、子宮，常形成闊韌帶血腫，產(chǎn)婦病死率高。

圍生兒病死率：疤痕子宮約為15%，自發(fā)性破裂約為39%，創(chuàng)傷性破裂為43%。下段子宮破裂圍生兒病死率低。即使胎兒分娩時存活，亦常死于早產(chǎn)、窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。

（烏毓明）