《急診醫(yī)學(xué)》 第三節(jié)　血液濾過

血液濾過（hemofiltration,HF）是血液凈化的新技術(shù)。經(jīng)過15年的臨床實(shí)踐，證實(shí)血液濾過在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多液體、治療期間副反應(yīng)和心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除等方面均優(yōu)于血液透析。目前公認(rèn)血液濾過是治療腎功能衰竭的一種完全有效的腎臟替代療法。

一、原理

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過器中，當(dāng)血液通過濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球?yàn)V過），以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達(dá)到60～90ml/min（約為腎小球?yàn)V過率的1/2～3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)*（*某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對(duì)肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

二、血液濾過的裝置

（一）濾器 基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，有平板型和空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的非對(duì)稱膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長度都相等，故血濾時(shí)溶質(zhì)的清除率與其分子量無關(guān)。

濾過膜特點(diǎn) ①由無毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。目前常用濾過膜見表45-4。

（二）置換液成分 血濾時(shí)由于大量的血漿被濾出，故必須補(bǔ)充一定置換液，其成分可因人因地而異（表45-5）。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當(dāng)交換量才能達(dá)到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。

表45-5 通常置換液配方

成　分劑量（mmol/L）成　分劑量（mmol/L）Na+140～150Mg2+0.5～1K+0～2乳酸鈉40～45Cl-104～118醋酸鈉35～40Ca2+1.875～2.125葡萄糖0～2g/L

（三）交換量計(jì)算方法

1.標(biāo)準(zhǔn)固定量　每周3次，每次20L，可達(dá)到治療目的。

2.尿素動(dòng)力學(xué)計(jì)算法 此法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計(jì)算法為：

每周交換量（L）=每日蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×70.7（g/L）

0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。

3.體重計(jì)算法　Baddrmns等提出一個(gè)公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：

V1/2=0.47×BW-3.03

4.殘余腎功能計(jì)算法 使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因?yàn)?ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。

5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d

通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當(dāng)于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達(dá)10ml/min以上。

為了減少大量輸液帶來的并發(fā)癥，最近Shaldon采用溶水線（on-live system）輸液系統(tǒng)，在血濾時(shí)直接用自來水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后制成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過濾后直接用管道輸入體內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：不需要用容器，減少污染，降低費(fèi)用。

三、血濾方法

（一）前稀釋法 置換液在濾器前輸入，其優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成蛋白覆蓋層。但由于清除率低，要大量置換液（50～70L/次）。目前已不使用。

（二）后稀釋法 置換液在濾器后輸入，減少了置換液用量（20～30L/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。

（三）連續(xù)動(dòng)-靜脈血濾（CAVH）　CAVH不用血泵和血濾機(jī)，直接與患者的動(dòng)、靜脈相接，利用動(dòng)-靜脈壓力差和重力的作用產(chǎn)生超濾。

四、適應(yīng)證

基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一）高血容量所致心力衰竭 在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)棰傺獮V能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；④血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

（二）頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

（三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%～50%，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)棰傺獮V時(shí)能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；②血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高；③血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；④避免了醋酸鹽的副作用；⑤血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；⑥血濾時(shí)濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；⑦血濾時(shí)返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低。

（四）尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。

（五）急性腎功能衰竭 持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

（六）肝昏迷 許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。

五、常見并發(fā)癥

（一）置換液污染 由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機(jī)會(huì)多，故有可能發(fā)生敗血癥，有一報(bào)告800人次血濾中有兩例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。

（二）氨基酸與蛋白質(zhì)丟失 氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報(bào)告不一，3～14g之間，也有為2～4g。

（三）激素丟失 濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對(duì)血漿濃度影響不大?？赡苁茄獮V時(shí)可清除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。

（四）血壓下降 主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過快所致。