《急診醫(yī)學(xué)》 第一節(jié)　血液透析

血透是根據(jù)膜平衡原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過(guò)，分子透過(guò)半透膜作跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。病人體內(nèi)積累的小分子有害物質(zhì)得到清除，人體所需的某些物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充，所以血透能部分地代替正常腎臟功能，延長(zhǎng)患者生命。

一、血透中溶質(zhì)的跨膜移動(dòng)——擴(kuò)散與對(duì)流

“擴(kuò)散”是各種物質(zhì)的分子或顆粒都呈無(wú)規(guī)律的熱運(yùn)動(dòng)，稱布朗運(yùn)動(dòng)。這些物質(zhì)可由高濃度向低濃度方向移動(dòng)，逐漸達(dá)到兩處濃度相等?！皩?duì)流”是溶質(zhì)隨著溶劑（水）的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，它的移動(dòng)速度要比擴(kuò)散快得多。

為了提高擴(kuò)散清除量，除改進(jìn)膜的質(zhì)量外，從流體動(dòng)力學(xué)角度可采取以下措施以減少附著層厚度以減少阻抗，提高膜的通透性。①提高透析液流量：達(dá)到一定值時(shí)可使阻抗減至零；②改進(jìn)膜的支持結(jié)構(gòu)：如平板透析器中以金字塔形和圓錐狀結(jié)構(gòu)代替V型溝結(jié)構(gòu)，不僅擴(kuò)大了有效透析面積，而且使透析液形成渦流而減少阻抗；③提高血流量：以減少血附著層的厚度來(lái)減少阻抗。

二、水的清除濾出——滲透與超濾

滲透是指依靠膜兩側(cè)的滲透壓差，使水向高滲壓方向轉(zhuǎn)移。超濾則是人為地加大膜一側(cè)液面壓力，使膜兩側(cè)有流動(dòng)差（跨膜壓），加速分子從加壓側(cè)向不加壓側(cè)作跨膜移動(dòng)。故滲透濾過(guò)水量＝超濾水量＋滲透濾過(guò)水量。超濾水量與跨膜壓成正比，故臨床上常在透析過(guò)程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時(shí)增加透析液的負(fù)壓，以促進(jìn)水的清除。一般說(shuō)來(lái)，小分子物質(zhì)主要是通過(guò)擴(kuò)散清除，而水與中分子物質(zhì)則是通過(guò)超濾來(lái)清除。

三、操作技術(shù)

（一）血管通路的建立 建立合適的血管通路為大部分血液凈化療法所必需。根據(jù)不同要求常用的方法有外瘺、內(nèi)瘺和直接靜（動(dòng)）脈穿刺法。

（二）透析器的選擇 多數(shù)選用空心纖維透析器及多層平板透析器。

（三）透析液選擇　急性腎功能衰竭病例，選用碳酸氫鹽進(jìn)行常規(guī)透析較好。優(yōu)點(diǎn)為從代謝觀點(diǎn)看是比較符合生理的治療，對(duì)心血管功能穩(wěn)定性較好，血壓控制較好，減少透析中及兩次透析間的癥狀；缺點(diǎn)為透析液制備比較麻煩，需要新的附加設(shè)備，花費(fèi)較大。碳酸氫鹽透析適用于透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒，老年或心血管不穩(wěn)定者，肝功能不全，存在與肺功能不全有關(guān)的缺氧癥時(shí)。

（四）肝素化方法　除少數(shù)透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多數(shù)血液凈化治療時(shí)都要應(yīng)用肝素抗凝，以保證血液在體外循環(huán)過(guò)程中不發(fā)生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化兩法。北京協(xié)和醫(yī)院通常采用全身肝素化法，透析開(kāi)始時(shí)給首劑肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小時(shí)追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血傾向，一般不檢測(cè)凝血時(shí)間。

四、血液透析適應(yīng)證

（一）急性腎功能衰竭　參看第44章。

（二）急性藥物或毒物中毒　藥物中毒用包裹活性碳行直接血液灌流是有效的。

1.治療急性中毒的主要條件?、俣疚锬軌蛲ㄟ^(guò)透析膜而被析出，即毒物應(yīng)是小分子量，未與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某一部位；②毒性作用時(shí)間不能太快，以致來(lái)不及準(zhǔn)備透析；③透析時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16h以內(nèi)。

2.透析有效的中毒藥物　①鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；②酒精：乙醇、甲醇；③鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導(dǎo)眠能、安寧、丙咪嗪；④抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素、異煙肼；⑤其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。以上是可由透析去除的藥物，但并不是說(shuō)這些藥物中毒時(shí)非得用透析治療。上述任一種藥物透析時(shí)因藥進(jìn)入透析液達(dá)不到有效的治療濃度。

（三）其他?、俾阅I功能衰竭；②肝臟疾病，如肝硬化腹水；③水電紊亂，頑固性心力衰竭浮腫，利用透析單純超濾、序貫透析療法或?yàn)V過(guò)法可收效。

五、血液透析相對(duì)禁忌證

醫(yī)療上的相對(duì)禁忌證有①嚴(yán)重感染可引起播散；②出血；③嚴(yán)重心功不全；④嚴(yán)重低血壓或休克。

六、血液透析并發(fā)癥

（一）技術(shù)故障

1.透析膜破裂　需換用新的透析器。

2.凝血　可以加大肝素用量，如遇機(jī)器故障停轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)排除。如停電需用手搖代替血泵。

3.透析液溫度過(guò)高　立即停止透析，透析器內(nèi)血液不能輸回體內(nèi)，病重者則需要輸新鮮紅細(xì)胞。

4.硬水綜合征　應(yīng)定期檢查水軟化的情況。硬水綜合征是指因透析用水處理不當(dāng)，在透析過(guò)程中引起以高鈣和高鎂血癥為特征的急性透析并發(fā)癥?？梢蛲肝鲇盟唇?jīng)軟化，或因軟化器過(guò)飽和而失效，或軟化器控制監(jiān)視部件故障而引起?？砂l(fā)生于透析開(kāi)始后1h，透析中或透析后常見(jiàn)惡心、嘔吐，血壓增高且加大超濾率也不易控制。也可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、肌無(wú)力或感覺(jué)異?；蚱つw燒灼感等癥狀，嚴(yán)重可致死。上述癥狀發(fā)生后，立即檢查透析用水質(zhì)量和測(cè)定血鈣、血鎂，并立即停止血透，改用低鈣、低鎂透析液重新透析至血鈣、血鎂濃度正常及癥狀緩解，出現(xiàn)高鈣危象宜用依地酸二鈉治療。

5.空氣栓塞　強(qiáng)調(diào)預(yù)防，一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴(kuò)散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。

6.發(fā)熱　透析開(kāi)始后立即出現(xiàn)者為管道污染；1h出現(xiàn)者為致熱源反應(yīng)，可給氟美松5mg靜脈注射，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射。

7.出血　動(dòng)脈外瘺管脫落，連接血路及穿刺針?biāo)擅?，都可以產(chǎn)生出血。

8.透析液成分錯(cuò)誤　不同的成分錯(cuò)誤產(chǎn)生不同并發(fā)癥，如高血鈉癥、溶血。

（二）臨床急性并發(fā)癥

1.失衡綜合征　失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱。其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的組成，血液pH的變化和HCO-3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過(guò)大、過(guò)快，等等都是促成失衡綜合征的因素。Port等人提出如下癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。

中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。

重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。

這些癥狀可在短時(shí)間（30min）消失，也可持續(xù)24～30h，也有死亡的報(bào)道。

2.透析性低血壓　透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進(jìn)行。原因?yàn)棰偻肝銎餮簩?dǎo)管的填充量太大，排水過(guò)多、過(guò)快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇減少；②由于低鈉透析液及尿素等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓低下；③醋酸對(duì)心肌的抑制作用和擴(kuò)張血管的作用；④血管收縮力下降或反應(yīng)性低下；⑤透析器內(nèi)殘留消毒劑等等。

防治方法為①選用適合于病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，減少透析次數(shù)；②采用體外超濾或序貫透析療法，或應(yīng)用透析液再循環(huán)方式進(jìn)行透析；③采用HF、HDF或BD高鈉透析，包括鈉梯度透析和細(xì)胞洗滌透析方法；④血漿滲透壓維持藥的作用，防止血容量急劇減少，目前用安定，戍巴比妥制劑治療痙攣。

3.心律失?！≈饕怯捎谘邂洝⑩}的變化，其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現(xiàn)心律紊亂。其防治措施為①稍提高透析液鉀的濃度，減少其變動(dòng)，緩解、糾正酸中毒；②防止急速除水招致低血壓，對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意；③對(duì)有動(dòng)脈硬化的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物；④正在使用洋地黃的病例，必須相對(duì)地提高透析液中鉀的濃度，同時(shí)注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，出現(xiàn)心律紊亂時(shí)必須根據(jù)發(fā)生的原因及時(shí)準(zhǔn)確地給予有效的處理。