《急診醫(yī)學(xué)》 二、水和鈉代謝紊亂

臨床上水和鈉的不平衡常同時發(fā)生，常見的為丟失水和鈉，它們的程度可以不等，因此脫水可以分為等滲、高滲和低滲三種類型。前面已提到，鈉離子（與相應(yīng)的陰離子）是維持細(xì)胞外液中滲透壓的主要因素。水和鈉丟失的程度相適應(yīng)時，細(xì)胞外液的滲透壓維持在正常范圍以內(nèi)，稱為等滲性脫水。如鈉離子丟失較水少，鈉含量在150mmol/L以上，為高滲性脫水（滲透壓>320mmol/L）。如鈉離子丟失較水多，其含量在130mmol/L以下時，為低滲性脫水（滲透壓145mmol/L）；④血漿滲透壓升高；⑤血紅蛋白升高，血細(xì)胞計數(shù)增高。

3．治療 成人脫水時補(bǔ)充液體量不如小兒要求嚴(yán)格，需要較為精確的計算。當(dāng)明確脫水而不是腎功能損害時，成人補(bǔ)液往往可參考尿量來進(jìn)行，迅速補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液500～1000ml。如尿量滿意，每日補(bǔ)液量可達(dá)3000～3500ml(糖與鹽的比例為2：1或3：2)。也可參考下列公式來估計需液量：

Na+為病人的血漿鈉含量的mmol數(shù)。

代入公式求得需水的估計量，還要加上每日生理最低需要量1500ml，可分1～2日內(nèi)補(bǔ)足，第1天補(bǔ)充1/2～2/3，根據(jù)情況決定，避免補(bǔ)給過速、過多的水，以致引起肺水腫。

（二）低鈉　主要原因為丟失鈉多于水，臨床上常見的病因為大量胃腸液丟失，腎小管再吸收鈉的功能損壞（慢性失鹽性腎炎），在限制鈉鹽的情況下，使用強(qiáng)利尿劑（如利尿酸鈉、速尿、汞撒利等），多次大量放腹水等。

血清鈉降低后，細(xì)胞外液的滲透壓降低，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹。同時有效血容量明顯降低，可以引起循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，尿內(nèi)鈉和氯的排出達(dá)到很低水平，甚至零。

1．癥狀　如低鈉不嚴(yán)重，病人常無自覺癥狀，如發(fā)展至：①缺NaCl0.5g/kg，就可以發(fā)生疲乏、眩暈、甚至昏厥等；②缺NaCl 0.5～0.75g/kg時發(fā)生厭食、惡心、嘔吐、視力模糊、脈搏細(xì)速、血壓降低；③缺NaCl0.75～1.25g/kg時發(fā)生神情淡漠、木僵、昏迷，并有休克表現(xiàn)，有時可以發(fā)生肌肉痙攣性疼痛、陣攣性腹痛。

2．診斷?、俨∈酚袩o失鈉情況；②周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；③血鈉降低、尿素氮增高。

3．治療　輕度的低鈉，一般靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉液2000ml左右即可糾正。如已發(fā)生低血容量性（低鈉）休克，應(yīng)著重補(bǔ)充足夠等滲鹽液和膠體溶液，不要單從升高血壓著手。測量中心靜脈壓來提示血容量概況，然后輸入血漿或其代用品500ml，繼以等滲鹽液500ml在1h內(nèi)輸完。此時血清鈉測定已可得出結(jié)果?？砂聪率龉焦浪悖?/p>

需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-病人血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6

開始補(bǔ)入總量的一半，觀察效果，復(fù)查血電解質(zhì)，再估算。

在稀釋性低鈉，不能多補(bǔ)水，可補(bǔ)充高滲（3%～5%）氯化鈉溶液。