《基因診斷與性傳播疾病》 第九節(jié)　治療

一、歷史與現(xiàn)狀：

梅毒是一種古老的性傳播疾病，人類在同梅毒作斗爭(zhēng)的過程中積累了許多經(jīng)驗(yàn)，償試過許多治療方法，在我國古代早有用汞劑治療梅毒的記載。把治療梅毒從汞劑到青霉素使用，分成三個(gè)發(fā)展時(shí)期：

（一） 汞劑治療時(shí)期（1497~1907）：Widmann首先用汞劑治療梅毒，取得了很好的療效，在臨床應(yīng)用過程中反復(fù)改進(jìn)劑型和用法，為當(dāng)時(shí)唯一有效的治療梅毒藥物。當(dāng)時(shí)多用肌肉注射法，常用汞劑有①水溶汞劑，如20%二氰化汞，20%二氯化汞（升汞）；②汞油懸液，如10%水楊酸汞油懸液；③汞軟膏，含50%汞，通過外擦經(jīng)皮膚吸收。汞有抑制梅毒螺旋體的作用，但毒性較大，現(xiàn)已不用。在此時(shí)期內(nèi)，開始用碘治療梅毒，碘劑多為5%-10%碘化鉀溶液，每日碘化鉀劑量為1-3克或更多，碘劑不能殺滅螺旋體，只有消散肉芽腫的作用，常用于三期梅毒樹膠腫。其使用是促進(jìn)毛細(xì)血管的滲透作用，及減低血中的抗胰蛋白酶而增強(qiáng)炎癥病灶中胰蛋白酶的溶解纖維組織作用。碘劑在過去只能作晚期梅毒的輔助藥物。

（二）砷劑治療時(shí)期（1907-1943），1907年Ehrlich創(chuàng)制三價(jià)砷，阿斯凡拉明（即606），Ehrilich又于1912年研制成新阿斯凡拉明（即914）。后有硫914、氧化砷、五價(jià)砷劑如醋酰胺砷等，砷劑可殺滅梅毒螺旋體及其它螺旋體。以后又出現(xiàn)了鉍劑治療梅毒。當(dāng)時(shí)以硝酸鉍粉為代表，鉍劑治療梅毒的療效優(yōu)于汞劑。

（三）青霉素治療時(shí)期（1943~至今 ）從1943年Mahoney，Arnold及Harris開始用青霉素治療梅毒，開創(chuàng)了梅毒治療的新時(shí)代。青霉素治療梅毒，有強(qiáng)烈的抑制梅毒螺旋體的作用，治療早期梅毒可于16小時(shí)后即殺死梅毒螺旋體的絕大多數(shù)，皮膚損害迅速消退，相繼血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰。在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)青霉素治療梅毒療效快，副使用小，殺滅螺旋體徹底，是理想的治療梅毒藥物。而且至今未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體對(duì)青霉素有抗藥性。50年代開始又引入其他抗生素治療梅毒。

二、抗生素治療：

自青霉素應(yīng)用以后，上述汞劑、碘劑、砷劑、鉍劑等治療梅毒的藥物就開始逐漸被淘汰了。目前青霉素是現(xiàn)代最好的首選治療梅毒的藥物。因?yàn)槊范緦?duì)青霉素非常敏感，梅毒螺旋體復(fù)制時(shí)間為30-33小時(shí)，一致認(rèn)為血清濃度在0.032IU/ml就可殺死螺旋體，但這血清濃度必須保持至少7-10天，不能降低。

梅毒的青霉素治療方案（參考世界衛(wèi)生組織（1981）性病專家委員會(huì)提出的梅毒治療指導(dǎo)原則）。

（一）早期梅毒：包括一期、二期和病期不足兩年的潛伏梅毒患者，可給予青霉素肌肉注射，每側(cè)臀部120萬單位，共240萬單位，只注射一次。亦可肌肉注射普魯卡因青霉素G混懸液，每日一次，共10天，總量600萬單位。治療后一年內(nèi)，應(yīng)用兩次臨床及血清學(xué)檢查。為了消滅傳染源不僅對(duì)早期梅毒患者應(yīng)予以充足的治療，對(duì)于其性接觸者，也應(yīng)全部予以檢查及治療。

（二）晚期梅毒：包括有三期皮膚、粘膜、骨損害等患者，病期在兩年以上的潛伏梅毒，心血管梅毒和神經(jīng)梅毒等。對(duì)于良性晚期梅毒（血管、粘膜及骨等）可予以普魯卡因青霉素G肌肉注射，每日一次，每次60萬單位，共15次，總劑量900萬單位?；蛴闷S星青霉素每周肌肉注射一次，每次240萬單位，共三次，總量720萬單位。

對(duì)于心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒不用芐星青霉素而用普魯卡因青霉素，每天肌注一次，每次60萬單位，至少20次，總劑量1200萬單位以上。

晚期及晚期潛伏梅毒經(jīng)治療后，有相當(dāng)一部分患者血清學(xué)不發(fā)生明顯改進(jìn)。治療后，應(yīng)每年檢查一次。神經(jīng)梅毒患者應(yīng)每年檢查脊髓液，至取得較理想的改進(jìn)，一般細(xì)胞及蛋白含量恢復(fù)較早而脊髓液的血清學(xué)反應(yīng)恢復(fù)較遲。

對(duì)于晚期梅毒患者的配偶及治療前所生的子女應(yīng)進(jìn)行檢查。

（三）對(duì)孕婦梅毒患者的治療：早期梅毒患者如能早期治療可防止發(fā)生先天梅毒。

在梅毒流行區(qū)，對(duì)可能患梅毒的孕婦，應(yīng)在懷孕的前三個(gè)月及產(chǎn)前三個(gè)月，至少各進(jìn)行一次血清學(xué)檢查。如為陽性，病史及體檢符合梅毒時(shí)，應(yīng)按所患梅毒的分期予以青霉素治療。

（四）早期先天梅毒患者的治療：對(duì)已經(jīng)治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，應(yīng)進(jìn)行臨床及血清學(xué)檢查，直至血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰或維持陰性三個(gè)月以上為止。若發(fā)生臨床癥狀或放射學(xué)檢查有骨梅毒損害，或血清學(xué)滴度上升二管以上或持續(xù)升高時(shí)，或孕婦未經(jīng)充分青霉素治療或無條件對(duì)嬰兒進(jìn)行仔細(xì)檢查時(shí)，須給嬰兒進(jìn)行治療。治療方法可用普魯卡因青霉素肌肉注射，每日一次，每次每公斤體重予以5萬單位，連續(xù)注射十天，總劑量一般在150萬單位至300萬單位左右。對(duì)于不便連續(xù)注射而脊髓液正常的早期先天梅毒兒，可肌注芐星青霉素，一次注射每公斤體重5萬單位。

（五）晚期先天梅毒的治療：兩歲以上的先天梅毒治療方法可按成人的相應(yīng)病期進(jìn)行，其用量不超過成人的劑量。

青霉素是高效抗梅毒螺旋體的藥物，血清濃度高于0.03單位/毫升時(shí)，即可殺滅梅毒螺旋體。由于青霉素注射后引起大量的螺旋體死亡放出異性蛋白，可引起Jarisch-Herxheimer反應(yīng)。在早期患者這種反應(yīng)常在注射后3-12小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，乏力及皮膚損害或骨膜炎疼痛癥狀等加重，但一般并不嚴(yán)重，可于24小時(shí)左右緩解。但在晚期梅毒偶可引起病灶性反應(yīng)，如注射后心血管梅毒患者出現(xiàn)心絞痛、心律不齊，甚至發(fā)生主動(dòng)脈瘤破裂等；亦可使神經(jīng)梅毒癥狀加重，如耳聾加重或出現(xiàn)頭痛癥狀。有人主張?jiān)谟们嗝顾刂委熜难芑蛏窠?jīng)梅毒前2-3日，開始用強(qiáng)的松，可減輕Jarisch-herxheimer反應(yīng)。服法，每日20-30毫克，治療開始2-3后，如無反應(yīng)或反應(yīng)較輕即逐漸減量，停止此種預(yù)防措施。

其它抗生素：目前有許多青霉素以外的抗生素用于治療梅毒螺旋體。這些抗生素有紅霉素類如阿奇霉素，羅紅霉素，利君沙；四環(huán)素類如強(qiáng)力霉素，土霉素，鏈霉素。近幾年又試用頭孢曲松鈉，頭孢噻肟鈉，臨床上都收到了較好的效果。

三、治療原則

對(duì)早期梅毒要徹底治愈以消滅傳染源，對(duì)晚期梅毒則要求控制癥狀，保護(hù)器官功能，延長(zhǎng)生命，提高工作能力。

治療必須早期足量、正規(guī)、按計(jì)劃完成療程，并進(jìn)行治療后追蹤，以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。治療前必須進(jìn)行系統(tǒng)檢查。