《骨科學(xué)》 四、斷指再植的適應(yīng)癥及技術(shù)要求

（一）斷指再植的適應(yīng)癥

凡傷員全身情況良好，斷指比較完整，離斷時(shí)間不長(zhǎng)者均應(yīng)爭(zhēng)取斷指再植；但嚴(yán)重碾挫的斷指不宜再植。多個(gè)斷指，從功能上及再植時(shí)間等方面考慮，應(yīng)先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實(shí)在不能全部再植時(shí)，小指可不再植，拇指斷離應(yīng)盡可能再植。如同時(shí)有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時(shí)，應(yīng)將次要的手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)亦常受影響，對(duì)這種病例，在做好清創(chuàng)的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細(xì)小吻合較困難，仍應(yīng)爭(zhēng)取再植。因其有助于改善功能、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功能恢復(fù)較快。

（二）手術(shù)要點(diǎn)

1.徹底清創(chuàng)　以無(wú)菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水反復(fù)洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側(cè)斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發(fā)生的基礎(chǔ)。在清創(chuàng)的同時(shí)，按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經(jīng)和要吻合的血管，并作標(biāo)記。多個(gè)斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保存。注意及時(shí)應(yīng)用抗菌素。

2.骨關(guān)節(jié)的處理

（1）為便于血管和神經(jīng)的吻合，應(yīng)將骨端去除少許，但不能縮短過(guò)多，以保存于指長(zhǎng)度、外形及功能。

（2）用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過(guò)兩側(cè)骨皮質(zhì)。此法固定確實(shí)，不穿過(guò)關(guān)節(jié)，可早期活動(dòng)手指各關(guān)節(jié)，從而防止關(guān)節(jié)僵硬，加速功能恢復(fù)。針端不外露，減少感染機(jī)會(huì)。目前習(xí)用的方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且不能控制手指的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，影響骨愈合，所以不宜使用。

（3）盡量保全關(guān)節(jié)，少作關(guān)節(jié)融合。如在關(guān)節(jié)處斷離，一個(gè)關(guān)節(jié)面已破壞，應(yīng)保留對(duì)側(cè)完整的關(guān)節(jié)面，修整骨折面呈關(guān)節(jié)面外形，縫合關(guān)節(jié)囊（圖3-180），兩周后開(kāi)始自動(dòng)活動(dòng)。必須保留掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，禁止融合，如骨端關(guān)節(jié)破壞，可縫合關(guān)節(jié)囊，以形成活動(dòng)關(guān)節(jié)或假關(guān)節(jié)。

圖3－180 保留掌骨或近節(jié)指骨有完整關(guān)節(jié)面之一端，修整另一端，縫合關(guān)節(jié)囊，形成假關(guān)節(jié)圖3-181縫合神經(jīng)的反向穿針?lè)?p>3.一期修復(fù)肌腱　對(duì)指深屈肌腱，用4號(hào)絲線作“雙十字”縫合，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時(shí)不能找到，應(yīng)在手掌近側(cè)掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。

4.盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭(zhēng)取良好的感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。必要時(shí)利用功能較次要一側(cè)的殘端神經(jīng)修復(fù)功能重要一側(cè)的神經(jīng)。縫合前將斷面清創(chuàng)，用9－0尼龍線縫合4針，最好采用反向進(jìn)針?lè)?，可避免損傷神經(jīng)束（圖3-181）。

5.血管吻合方法　盡量多吻合血管，爭(zhēng)取每個(gè)手指吻合2條指動(dòng)脈和2～4條指靜脈。游離血管殘端時(shí)，力求減少損傷，保留最大長(zhǎng)度，暫用8～0線結(jié)扎作標(biāo)記。結(jié)扎不擬吻合的血管，保持手術(shù)野清晰，減少術(shù)后滲血。小血管清創(chuàng)后要求外觀正常，鏡下檢視內(nèi)膜平滑。對(duì)內(nèi)膜有“夾層”漂浮或腔內(nèi)絮狀物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龍線行兩定點(diǎn)間斷外翻縫合。指動(dòng)脈一般縫合6～8針，張力要適宜，不可過(guò)大、過(guò)松或扭曲。

術(shù)中或術(shù)后再植手指出現(xiàn)循環(huán)危象時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況立即對(duì)動(dòng)脈或靜脈進(jìn)行探查。如發(fā)現(xiàn)栓塞，應(yīng)剪除吻合處重新吻合。如長(zhǎng)度不足，應(yīng)作血管移植修復(fù)。

6.多指離斷再植 取得多指再植成活與功能恢復(fù)至關(guān)重要。但多指再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，斷指缺血時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，易造成組織變性與術(shù)后感染。但手指因無(wú)肌肉組織，對(duì)缺血耐受性強(qiáng)，故再植時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。待植手指應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)保存。要求醫(yī)護(hù)人員具有堅(jiān)強(qiáng)的毅力與耐心。

多指再植的原則是：依手指功能的重要性決定再植順序，清創(chuàng)一個(gè)，再植一個(gè)，避免清創(chuàng)后血管神經(jīng)和創(chuàng)面過(guò)多暴露。對(duì)斷拇應(yīng)力爭(zhēng)再植成活。如拇指毀損過(guò)重，可用其它斷指移位再植。其它斷指根據(jù)傷情也可行移位再植。

7.幼兒斷指再植 幼兒血管細(xì)小，血管口徑小。最細(xì)僅0.2毫米，吻合要求非常精細(xì)，只要具備精湛的技術(shù)，嚴(yán)格遵循再植的原則和方法，幼兒斷指再植同樣取得良好的效果，且較之成人恢復(fù)更快。

8.術(shù)后處理 　術(shù)后處理與斷肢再植基本相同。如要密切觀察全身及再植手指的循環(huán)情況；應(yīng)用抗菌素，保持室溫，避免寒冷刺激；肢體要保持略高于心臟平面；一般全身不用肝素等抗凝劑，但可給低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及給罌粟堿等抗凝藥和血管擴(kuò)張藥；如出現(xiàn)血管危象，要及時(shí)探查和處理；重視功能鍛煉等。

病歷介紹

例1.男，2歲7月，1983年5月18日左手中、環(huán)、小指于中節(jié)處被鍘刀完全切斷。傷后4小時(shí)在基礎(chǔ)加臂叢麻醉下進(jìn)行再植術(shù)。適當(dāng)縮短指骨后，各用一根克氏針斜行固定，未穿過(guò)關(guān)節(jié)。3個(gè)斷指各吻合2條指動(dòng)脈、神經(jīng)，分別吻合2～3條指背靜脈。手指血管外徑約0.3～0.4毫米，小指尺側(cè)指動(dòng)脈外徑0.2毫米，均用11-0尼龍線間斷縫合4～6針。一期修復(fù)斷指的伸、屈肌腱和兩側(cè)指神經(jīng)。手術(shù)歷時(shí)15?小時(shí)。術(shù)后19小時(shí)因環(huán)指靜脈回流障礙進(jìn)行探查，切除兩條靜脈栓塞的吻合口，重新吻合3條靜脈。術(shù)后12天拆線，再植手指全部成活。術(shù)后18天開(kāi)始功能鍛煉，一月后3指均可主動(dòng)伸、屈和捏縫衣針，二月后感覺(jué)恢復(fù)良好（圖3-182）。

（1）（2）　 （3）

圖3-182 （1）術(shù)前（2）（3）術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)情況

例2.王××，女，工人。1986年 1月27日雙手10指被切紙機(jī)完全切斷入院。除左食指自掌指關(guān)節(jié)處離斷外，其余9指均自近節(jié)指骨平面離斷，斷面較整齊，但兩拇指有擠壓傷。

傷后6小時(shí)開(kāi)始在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行斷指再植術(shù)。臂叢麻醉，分兩組雙手同時(shí)再植，待植手指放入4℃冰箱內(nèi)保存。指骨適當(dāng)縮短后，用1～2枚克氏針斜行或交叉固定；一期修復(fù)伸屈肌腱；用9～0尼龍線間斷縫合各指的2條神經(jīng)；斷指血管外徑為0.4～0.7毫米，均用11～0尼龍線間斷縫合6～8針。除兩側(cè)中指和左拇指只能吻合一條指動(dòng)脈外，其余手指均吻合兩條指動(dòng)脈，各指分別吻合2～3條指背靜脈。雙手10指共吻合血管42條，神經(jīng)20條，右小指最后重建血運(yùn)時(shí)已缺血33小時(shí)。再植10個(gè)手指共歷時(shí)27小時(shí)，術(shù)畢各指血循環(huán)良好。

術(shù)后7小時(shí)左手中指出現(xiàn)血循環(huán)危象，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)該指動(dòng)脈發(fā)生栓塞，切除栓塞段血管，從左足背切取一段長(zhǎng)1.2厘米的小靜脈作游離移植修復(fù)，中指循環(huán)恢復(fù)正常。

術(shù)后傷口一期愈合，3周開(kāi)始練習(xí)功能活動(dòng)，6周后已恢復(fù)一定功能（圖3-183）。

圖3-183 （1）（2）術(shù)前；（3）（4）（5）術(shù)后6周功能恢復(fù)情況