《放射診斷學(xué)》 四、膽系常見(jiàn)疾病

（一）慢性膽囊炎（Chronic cholecystitis）

輕度慢性膽囊炎功能損害不明顯，可呈正常造影表現(xiàn)。慢性膽囊炎因粘膜損害較重，囊壁有纖維組織增生而變厚，影響膽囊的濃縮及排出機(jī)能，或因合并膽石或膽囊管炎性狹窄、部分性梗阻，或積液滯留，所以可有下列X線(xiàn)征象。

圖5－49　膽管內(nèi)蛔蟲(chóng)

1.口服法造影膽囊不顯影（Nonvisualization of the gall bladder）

2.膽囊顯影不良，顯影慢、密度淡，膽囊影增大或縮小。

3.膽囊顯影尚好，服脂肪餐后膽囊收縮不良，排空延遲。

4．靜脈法造影時(shí)總膽管顯影而膽囊不顯影者，多為結(jié)石梗阻并慢性炎癥。

（二）膽結(jié)石（Cholelithiasis ,Gall stone）

膽石主要由膽固醇、膽色素及鈣鹽等所組成。如含鈣較多，在右上腹平片上可顯影，稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)石或X線(xiàn)不透性結(jié)石。大多數(shù)膽石在平片上不能顯影，稱(chēng)為陰性結(jié)石或X線(xiàn)可透性結(jié)石。膽石位于膽囊或膽管，分述如下。

1．膽囊結(jié)石

（1）陽(yáng)性結(jié)石：約占10－20％。因鈣鹽多在膽石外層，在平片上表現(xiàn)為周?chē)芏却蟮沫h(huán)狀陰影。單個(gè)結(jié)石常較大，呈環(huán)狀如卵殼狀，或同心圓性成層鈣化，常見(jiàn)多數(shù)小結(jié)石堆集呈多面狀(石榴子狀)，或以鈣鹽為其核心而形成斑點(diǎn)狀影象（圖7－55）。不典型的結(jié)石需與肋軟骨鈣化、淋巴結(jié)鈣化及右腎石鑒別（見(jiàn)下章）。

圖5－50 右上腹部平片示膽囊結(jié)石

1.多面狀膽石 2.卵殼狀大膽石3.斑點(diǎn)狀膽石

（2）陰性膽石：膽石大多數(shù)是陰性結(jié)石，需要造影才能顯示，膽石和膽囊炎?；橐蚬瑫r(shí)存在?？诜懩以煊皶r(shí)，多表現(xiàn)為膽囊不顯影，提示為結(jié)石堵塞或并發(fā)膽囊功能虧損。若膽囊顯影，可見(jiàn)內(nèi)有圓形、多邊形、大小不等而位置可變動(dòng)的透光陰影。結(jié)石很多時(shí)，膽囊顯影可淺淡，而呈蜂窩狀影象，此時(shí)須仔細(xì)觀察。

有時(shí)膽囊可顯影良好，膽石被造影劑遮蔽，對(duì)膽囊區(qū)適當(dāng)壓迫，或在脂餐后膽囊已部分排空的照片上，才可顯示結(jié)石所致的充盈缺損（圖5－51）。由于膽石與膽汁的比重不同，立位照片時(shí)，結(jié)石可沉于膽囊底部，也可為多數(shù)陰性小膽石成層地浮在含碘劑的膽液中（浮游膽石）（圖5－46之2）。

2．膽管結(jié)石

膽管結(jié)石多為陰性結(jié)石，常伴不同程度的梗阻使膽管擴(kuò)張。靜脈法造影可見(jiàn)膽管內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)類(lèi)園形的透光區(qū)。位于總膽管下端的結(jié)石因有梗阻多呈杯口狀充盈缺損。膽管顯影往往較淡而延緩，有時(shí)甚至不顯影。

直接膽管造影可清楚地顯結(jié)石或手術(shù)后殘留結(jié)石。如有膽管梗阻，十二指腸內(nèi)則不見(jiàn)或僅見(jiàn)少量的造影劑（圖5－22）。肝管有泥沙樣結(jié)石，可使管腔擴(kuò)張、密度不勻，常因合并慢性膽管炎而見(jiàn)膽管不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張同時(shí)并存（圖5－53）。

圖5－51　膽囊陰性結(jié)石

圖5－52 術(shù)后膽管造影，示總膽管擴(kuò)張及下段結(jié)石

圖5－53 術(shù)后膽管造影，示膽管不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張

（三）總膽管囊腫（Choledochal cyst）

總膽管囊腫又稱(chēng)總膽管囊性擴(kuò)張。囊腫可累及總膽管的一部或全部，囊腫大小不等，與病程有關(guān)，一般病程愈長(zhǎng)，則體積愈大，可從數(shù)十毫升至數(shù)千毫升。囊腫本身一般不引起嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻，由于重力關(guān)系可使總膽管下端變形而致阻塞，導(dǎo)致膽汁滯留和感染。臨床表現(xiàn)為黃疸、右上腹腫塊及腹痛三大癥狀。

X線(xiàn)表現(xiàn)：由于臨床有黃疸，口服法造影不適用，靜脈滴注可考慮，較適用為ERCP。

X線(xiàn)片示總膽管局限性囊樣擴(kuò)張（圖5－54）。可顯示其大小、部位。如為靜脈滴注須注意延遲攝片時(shí)間。如為明顯黃疸則多不顯影。

鋇餐檢查可因囊性腫塊而使胃腸道移位。常見(jiàn)胃竇和十二指腸球部向左上移位，十二指腸降向右向前移位，致使十二指腸套擴(kuò)大，與胰頭腫物相似，結(jié)合膽系造影不難確診。

圖5－54 總膽管囊腫