《放射診斷學》 二、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核（Tuberculosis of bone and joint）

本病多見于兒童及青年。結(jié)核桿菌經(jīng)血行達骨或關(guān)節(jié)。常停留在血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)，如椎體、骨骺與干骺端以及關(guān)節(jié)滑膜。它最好發(fā)于脊椎，其次為髖及膝等部位，多單發(fā)。本病特點為慢性、進行性及局限性骨破壞，極少有增生修復反應(yīng)，容易侵犯鄰近關(guān)節(jié)，引起結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

（一）長骨干骺端結(jié)核（Metaphyseal tuberculosis of longbone）

病變好發(fā)于股骨下端、脛骨上端及股骨上端，大多位于干骺端的一側(cè)?；静∽?yōu)楦衫倚詨乃?、液化及結(jié)核性肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，范圍較小，邊界較清楚，其中常有幾顆大小如米?；螯S豆粒的小死骨，周圍有明顯骨質(zhì)稀疏，無骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。當病灶接近骨皮質(zhì)時，偶爾可見到薄層平行型骨膜反應(yīng)。病灶亦可穿破骨皮質(zhì)及骨膜，侵犯軟組織，形成竇道。如不及時治療，病灶還可自干骺端蔓延至骨骺，甚至侵入關(guān)節(jié)，總之，骨結(jié)核的特點是以破壞為主，很少有增生反應(yīng)。（圖2－53）

圖2－53 股骨干骺端結(jié)核，示空洞及不規(guī)則之小塊死骨

（二）脊椎結(jié)核（Tuberculosis of spine）

為骨結(jié)核病中最多見者，約占全身與關(guān)節(jié)結(jié)核的三分之一。好發(fā)于胸椎及腰椎，其X線表現(xiàn)（圖2－54、55）

1．椎體破壞結(jié)核菌經(jīng)血行播散進入骨內(nèi)后，首先產(chǎn)生結(jié)核性肉芽組織，引起骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為邊界不清的破壞區(qū)。骨質(zhì)破壞區(qū)逐漸擴大，?？砂l(fā)生楔狀變形。

2．椎間隙變窄 椎體破壞后，容易侵犯附近的椎間盤，故常見椎間隙變窄甚至完全消失。

3．椎旁膿腫（Paravertebral abscess）結(jié)核灶壞死組織液化，膿液穿破骨質(zhì)并在周圍軟組織內(nèi)聚集形成椎旁膿腫。膿腫的部位不同其表現(xiàn)也不一樣：頸椎結(jié)核膿腫表現(xiàn)為咽后壁軟組織增厚，胸部膿腫為椎旁梭形軟組織包塊；腰部膿腫使腰大肌陰影增寬。

（三）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎（Tuberculous arthritis）

它分為滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核與骨型關(guān)節(jié)結(jié)核兩類

圖2－54 第1.2腰椎結(jié)核，示椎體破壞與椎間隙變窄，該處脊柱后凸，并右側(cè)腰大肌膿腫

A.正位 B. 側(cè)位

圖2－55胸椎結(jié)核，兩椎體破壞嚴重，椎間隙消失，椎旁膿腫呈梭形（箭頭所指）

1．滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的X線表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)間隙改變：結(jié)核性滑膜炎可產(chǎn)生大量滲出液，內(nèi)含纖維素和淋巴細胞，對關(guān)節(jié)軟骨的破壞緩慢，故早期見關(guān)節(jié)間隙增寬的機會多于化膿性關(guān)節(jié)炎。晚期，關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴重，可見關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。

（2）骨關(guān)節(jié)面破壞：滑膜炎所產(chǎn)生肉芽組織侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及骨關(guān)節(jié)面，引起蟲蝕樣破壞，常開始于不承受體重的邊緣部分。肉芽組織如在關(guān)節(jié)軟骨下蔓延，則侵蝕骨關(guān)節(jié)面及其下方的骨質(zhì)，X線片上顯示其輪廓不規(guī)則及模糊不清。骨質(zhì)增生很少見。

（3）早期病灶附近骨質(zhì)稀疏，隨著病變的發(fā)展，附近骨質(zhì)稀疏更明顯。

（4）骨質(zhì)破壞嚴重時可產(chǎn)生脫位或半脫位。愈合時，破壞區(qū)邊緣雖不規(guī)則但輪廓變清楚，可產(chǎn)生纖維性強直。如并發(fā)化膿性感染則可產(chǎn)生骨性強直。

2．骨型關(guān)節(jié)結(jié)核的X線表現(xiàn)

（1）骨骺及干骺端改變：常于骨骺或干骺端內(nèi)有局限性圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚或模糊，周圍骨質(zhì)稀疏而無增生，破壞區(qū)內(nèi)有多塊密度較大的米?；螯S豆大小的死骨。所在骨皮質(zhì)表面可有輕度平行型骨膜反應(yīng)。

（2）關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面改變與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核相似，至晚期呈混合型改變。