《放射診斷學》 三、頭顱異常表現(xiàn)

（一）顱內壓增加（Increased intracranial pressure）

顱骨為一堅硬外殼，容量有限。某些顱內疾病，例如腦瘤或腦積水，使顱內容物增多，則壓力增高，進而引起一系列顱骨的改變。一般持續(xù)3～6個月即可出現(xiàn)X線變化，主要表現(xiàn)如下（圖2－22、23）：

圖2－22 顱內高壓所致蝶鞍改變

圖2－23 兒童顱內高壓所致顱縫分離

1.冠狀縫 2. 人字縫

1．蝶鞍改變是成年患者顱內壓增加的重要表現(xiàn)。早期改變?yōu)楹蟠餐患鞍氨彻琴|吸收，密度減低和輪廓模糊。進一步發(fā)展可見鞍底因骨質吸收而密度減低和輪廓模糊。鞍內病變可使蝶鞍增大，前后徑及深徑都增加，與顱內壓增加引起的蝶鞍改變不同。

2．顱縫分離是兒童患者顱內壓增加的重要表現(xiàn)。由于兒童的顱縫尚未骨化，所以當顱內壓增加時即可分離。

3．顱骨變薄、腦回壓跡增多及加深，這是顱骨受壓吸收的表現(xiàn)。

（二）顱內占位性病變（Intracranial space-occupying lesions）

1．平片表現(xiàn)

顱內占位性病變，如腫瘤及血腫等，可依它們占據(jù)的位置、大小、發(fā)展速度及內部結構（如鈣化）不同，出現(xiàn)多樣化X線表現(xiàn)。

（1）顱內壓增加征象：無論那一種占位性病變都會使顱內壓力有不同程度地增加，常以蝶鞍變化出現(xiàn)較早，其變化如上述。

（2）腫瘤鈣化：顱內腫瘤因壞死、出血、較易發(fā)生鈣化，囊壁及血管也可發(fā)生部分鈣化。鈣化不能表示腫瘤的大小，因不是瘤塊整體鈣化，故多數(shù)只能表示腫瘤的所在部位，例如顱咽管瘤（圖2－24）。

圖2－24 側位片顯示鞍上顱咽管瘤鈣化及顱縫增寬

（3）局限性骨質改變：鄰近顱骨的腫瘤可引起骨質增生，骨板變薄或骨質破壞。常見于大腦凸面腦膜瘤和膠質瘤。根據(jù)骨質改變可進行定位診斷（圖2－25）。

（4）血管壓跡改變：由于腫瘤的血液供給豐富，可見局部血管壓跡增多和增粗，常見于腦膜瘤（圖2－　25）。

（5）生理性鈣化移位：松果體位于中線，其鈣化可被一側占位性病變推向健側。

圖章－25 右頂葉矢旁部腦膜瘤，右側位

右頂骨后上部顱內板增生，有一條增寬血管自腦膜中動脈前 枝分出引向骨增生區(qū)域。蝶鞍顯示鞍外腫瘤之典型征象：鞍背后床突消失，鞍底骨萎縮。

2．腦室造影改變

（1）凡位于一側大腦半球腫瘤，常使腦室系統(tǒng)中線結構（透明中隔，三腦室及導水管）向對側移位。對側側腦室擴大。根據(jù)腫瘤所在部位，患側側腦室可發(fā)生不同形式的壓縮變窄和移位，甚至完全閉塞。貼近腦室的腫瘤早期即可使腦室發(fā)生局部受壓變形（圖2－26，27）。

圖2－26 大腦各區(qū)占位透明隔和第三腦室移位關系

（2）第三腦室、中腦及松果體腫瘤的主要改變?yōu)閮蓚饶X室發(fā)生對稱性擴大，移位不顯著，同時有全部或部分第三腦室狹窄變形。

（3）后顱凹腫瘤除使兩側腦室對稱性擴大外，第三腦室也擴大，中腦導水管及第四腦室可發(fā)生移位、變形或閉塞等。

必須指出，個別顱內腫瘤病例，氣腦造影可示腦室正常，無移位或變形，系大腦廣泛浸潤型腦膠質瘤。

3．腦血管造影改變

（1）顱內腫瘤在腦血管造影上的主要改變有二：一是血管移位，另一是病理血管及腫瘤的血循環(huán)。故腦血管造影，不僅能籍以確定腫瘤位置，還可為確定腫瘤的性質提供線索（圖2－28、29）。

圖2－27 大腦半球各區(qū)占位病變腦室變形

圖2－28 左額葉腦膜瘤

側位示大腦中動脈稍向后下移位，在額葉下部有瘤血管影。前后位示大腦前動脈明顯向右側呈弧形彎曲，大腦前動脈與中動脈形成“O”字形征。

顱內腫瘤推擠鄰近的腦和血管,使血管發(fā)生移位、靠攏或分開、牽直或迂曲，因而可根據(jù)其改變情況進行定位。例如在正位片上，大腦前動脈向對側移位，說明該側大腦半球有腫瘤。在腦血管造影正位片上，因占位性病變位置不同，引起大腦前動脈側移位的形態(tài)亦異。可出現(xiàn)一些特殊X線征象，有助于定位。例如大腦鐮征（falx sign）：當占位性病變位于額葉后部或頂部矢狀竇旁或大腦凸面偏上時，大腦前動脈的遠段因大腦鐮的阻擋而無移位或輕度向鍵側移位，其近段于大腦鐮游離緣平面則向健側急劇轉折，形如鉤狀，稱為大腦鐮征陽性。如占位性病變位于大腦鐮或其旁側，大腦前動脈近、遠段同時向健側呈圓弧形移位，無鉤形，稱為大腦鐮征陰性。額極征（Frontopolar sign）大腦前動脈向對側移位，如于額極或胼緣動脈分支處屈曲成角，指向患側，稱為額極征陽性。這是由于額極或胼緣動脈的牽拉作用所致，多見于頂顳部較大占位性病變。若額極或胼緣動脈失去牽拉作用，額極或胼緣動脈可與大腦前動脈一起移向健側，分支處呈十分光滑的弧形，稱為額極征陰性，多見于額葉前部占位性病變。又如在側位片上，胼周動脈及胼緣動脈下移、牽直，說明腫瘤在額葉或頂葉矢旁區(qū)：大腦中動脈側裂段上移，分支集攏，說明腫瘤在顳區(qū)，若該段下移，則說明腫瘤在額葉或頂葉。大腦中動脈側裂段上移，分去集攏，說明腫瘤在顳區(qū)，若該段下移，則說明腫瘤在額葉或頂葉。

根據(jù)腫瘤血管的形態(tài)、分布范圍、循環(huán)速度和動脈的來源等，可以判斷腫瘤的性質。如腦膜瘤可見供養(yǎng)動脈來自該側頸外動脈，腫瘤內動脈呈放射狀或柵欄狀排列，持續(xù)顯影時間較長；惡性膠質瘤的腫瘤內循環(huán)常表現(xiàn)為排列雜亂、粗細不等的血管，可見引流靜脈早期顯影等。

（2）顱內血腫屬占位性病變。腦血管造影表現(xiàn)以血管移位為主，常見大腦前動脈向對側移位。腦外血腫除發(fā)現(xiàn)有血管移位外，還可見腦表面的血管與顱骨內板間有無血管區(qū)出現(xiàn)（圖2－30）。腦內血腫的造影表現(xiàn)與腦瘤的占位效應相似。

圖2－30 額頂葉慢性硬膜下血腫前后位

圖示大腦前動脈向健側移位，大腦中動脈的未梢枝向內移位，額頂葉外上部顯示無血管區(qū)。