《兒科學(xué)》 二、小兒結(jié)核病臨床特點(diǎn)

小兒結(jié)核病分型小兒受結(jié)核桿菌感染后，可累及全身各器官。但仍以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。

1、小兒肺結(jié)核 臨床上常分為以下五種類(lèi)型：

I型 即原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核），小兒時(shí)期多見(jiàn)。

Ⅱ型 即血行播散型肺結(jié)核，包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）和亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。小兒時(shí)期，多為急性播散，其病情重，病死率高。

Ⅲ型 即浸潤(rùn)性肺結(jié)核，包括鎖骨下浸潤(rùn)和干酪性肺炎。青少年時(shí)期較多見(jiàn)。

Ⅳ型 即慢性纖維空洞型肺結(jié)核，它是結(jié)核病的主要傳染源，在小兒時(shí)期較少見(jiàn)。

Ⅴ型 即結(jié)核性胸膜炎和胸腔積液。

2.肺外結(jié)核 小兒肺外結(jié)核，以結(jié)核性腦膜炎對(duì)小兒健康威協(xié)最大，是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。其它，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿系結(jié)核、腹內(nèi)核等，在小兒時(shí)期均可發(fā)生。

小兒肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)。

1.原發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。

結(jié)核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處，形成原發(fā)病灶，原發(fā)病灶大多只有一個(gè)，偶爾也可有2個(gè)或多個(gè)，其部位大多在右肺上葉的下部。初次感染時(shí)，機(jī)體對(duì)細(xì)菌尚未產(chǎn)生過(guò)敏狀態(tài)，因此，病變范圍常常較小。部分細(xì)菌由原發(fā)病灶循淋巴管感染淋巴結(jié)，形成淋巴管炎，淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者合稱(chēng)為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病變，長(zhǎng)期不易吸收，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)是：

（1）多數(shù)患兒無(wú)明顯癥狀；部分患兒常緩慢起病，有長(zhǎng)期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重不增，甚至逐漸消瘦等結(jié)核中毒癥狀。

（2）呼吸道癥狀常不明顯，部分患兒可有咳嗽、咯痰，肺部檢查無(wú)陽(yáng)性體征，全身淋巴結(jié)可輕度或中度腫大；腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管時(shí)，可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。高度過(guò)敏狀態(tài)的小兒，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或皰性角膜結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等。

（3）有的患兒，表現(xiàn)為易反復(fù)感冒、支氣管炎等。

2.急性粟粒性肺結(jié)核 小兒急性粟粒性肺結(jié)核，系原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）干酪性病變破潰，短期內(nèi)，大量結(jié)核桿菌經(jīng)血型插散的結(jié)果，是全身粟粒性結(jié)核病的肺部表現(xiàn)。

其發(fā)病除結(jié)核菌菌血癥外，患兒的高度過(guò)敏狀態(tài)是重要因素。多見(jiàn)于嬰幼兒初染結(jié)核6個(gè)月內(nèi)、特別是3個(gè)月內(nèi)，急性傳染?。ㄈ缏檎睢偃湛鹊龋┖蠛蜖I(yíng)養(yǎng)不良常為本病的重要誘因。

小兒急性粟粒性肺結(jié)核臨床特點(diǎn)是：

多數(shù)患兒為急性發(fā)病，突然高熱，中毒癥狀較重，面色蒼白，食欲減退；尚可有咳嗽，呼吸急促、紫紺等癥狀，亦有少數(shù)緩慢起病者，表現(xiàn)為低熱、結(jié)核中毒癥狀，常于急性傳染病后，表現(xiàn)虛弱、盜汗、乏力，長(zhǎng)期咳嗽等癥狀。

體格檢查陽(yáng)性體征往往不多見(jiàn)，約半數(shù)患兒有淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，少數(shù)患兒可見(jiàn)皮膚粟粒疹，眼底檢查脈絡(luò)膜上可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分枝周?chē)?。肺部體征多不明顯，病程晚期或可聞及細(xì)濕羅音。.

3.嬰幼兒肺結(jié)核臨床特點(diǎn)

嬰幼兒由于免疫功能低下，機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)，被結(jié)核菌感染后易發(fā)生菌血癥，原發(fā)病灶可發(fā)生液化崩潰。進(jìn)一步擴(kuò)散而形成特殊的臨床表現(xiàn)?？赏蝗桓邿幔w溫38～40℃，持續(xù)2～3周，后降為低熱，一般情況重。伴有結(jié)核中毒癥狀，咳嗽劇烈，呼吸急促，肝脾腫大，但肺部體征較少?？沙霈F(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和泡性角膜結(jié)膜炎。臨床上如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核患者接觸史的嬰幼兒，出現(xiàn)肺炎癥狀，病程長(zhǎng)、累及器官多、發(fā)展快，經(jīng)一般抗感染治療其效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮本病。若延誤診斷，則預(yù)后惡劣。

4.早期結(jié)核感染

凡未種卡介苗而O.T試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性，或已種卡介苗而呈強(qiáng)陽(yáng)性（O.T直徑≥15mm）反應(yīng)全身找不到結(jié)核病灶者稱(chēng)之為早期結(jié)核感染。可有一系列全身癥狀，如易激惹、好哭，或萎靡不振、睡眼不安，食欲下降，乏力易倦，低熱頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，有的也可無(wú)任何全身癥狀；有的僅表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染。體檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)及肝脾輕度腫大、泡性角結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。胸片檢查正常，其它部位也找不到結(jié)核病灶?？菇Y(jié)核抗體檢查陽(yáng)性、經(jīng)抗結(jié)核治療癥狀改善有助于診斷。

小兒肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸 小兒肺結(jié)核以原發(fā)型最為常見(jiàn)，一般者呈良性經(jīng)過(guò)，如早期診斷，合理治療，機(jī)休免疫功能強(qiáng)者，于發(fā)病3～6個(gè)月后，病變開(kāi)始吸收或硬結(jié)，可在2年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。但當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境不利的條件下，如年齡過(guò)小，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低時(shí)，病變可進(jìn)展甚至惡化。（圖8-1）

圖8-1小兒結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸