《中國幽門螺桿菌研究》 1　鉍鹽—抗微生物藥物聯(lián)合

膠體次枸櫞酸鉍（colloidalbismuth subcitrate，CBS），即三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium dicitrato bismuthate，TDB），是當前最常用的一種鉍鹽。它是Hp中性的膠體混懸劑，在酸性環(huán)境中沉淀，生成枸櫞酸鉍、氯氧化鉍（BiOCL）、氧化鉍（Bi2O3）和氫氧化鉍[Bi（CH）3]。鉍的劑量常以Bi2O3計算。CBS和粘液中的糖蛋白結合，抑制胃蛋白酶、乙醛和磷脂酶等，并能刺激內(nèi)源性前列腺素合成。CBS在活體外和活體內(nèi)均有抗Hp性能（MIC≤25mg/L），可使該菌迅速溶解。鉍系局部活性，可使近胃腔表面的細菌很快發(fā)生結構上的變性，而位于小凹深部的細菌則不受影響。局部的抗微生物作用尚不十分明了。Bi3＋系一種3價陽離子，可以和蛋白質(zhì)巰基結合。鉍沿細菌的外膜和在周質(zhì)間隙（periplasmatic space）內(nèi)蓄積。在活體外接著出現(xiàn)胞質(zhì)膜 （cytoplasmicmembrane）自細胞壁退縮。CBS還能防礙Hp與胃上皮細胞的粘附。再者，鉍可抑制尿素酶、磷脂酶和蛋白水解活性。CBS還可能進入細菌的外膜，并和周質(zhì)間隙內(nèi)存在的酶發(fā)生反應。CBS對穩(wěn)定期的細菌性最大。CBS的血液安全范圍是50μg/L～100μg/L。CBS是鉍鹽中溶解度最大者。鉍顆?？稍谖竷?nèi)吸收。

應用CBS時，可遵循以下3個重要的治療原則：①所有已發(fā)表的前瞻性臨床試驗的集成分析（metaanalysis）表明，在根除感染上，應用3種藥（成功率82.3％）比2種藥（成功率48.2％）好，2種藥又比單一藥（成功率18.6％）；②治療方案中含甲硝唑、四環(huán)素和鉍鹽者感染根除率最好（＞90.0％），其次為甲硝唑、阿莫西林和鉍鹽（73.1％）；③療程2周比1周效果好。

對治療的依從性是一個重要問題。每日4次2周療程的三聯(lián)治療意味著病人須服用藥物168粒以上。一個應用逐步回歸分析（step－wise regression analysis）的研究表明，依從性是決定治療結果的最重要因素：如果病人服用藥物超過規(guī)定的60％，治療成功率是96％，而低于60％成功率僅是69％。Hp對抗微生物藥物的耐藥性和其根除效果亦有關系。研究表明，根除失敗常見于甲硝唑耐藥菌的存在，失敗率為40％～80％。尚未見Hp對TDB和阿莫西林產(chǎn)生耐藥的報道。

三聯(lián)療法的優(yōu)點：原始的三聯(lián)療法方案（鉍＋甲硝唑＋四環(huán)素，鉍＋甲硝唑＋阿莫西林）總的說來根除率最高，只有少數(shù)研究未達到80％這一根除水平。

三聯(lián)療法的缺點：最大缺點是由于其復雜的給藥方案而招致的值得注意的依從性問題。副作用發(fā)生率高也是一個重要問題。有的作者報道發(fā)生副作用者約有半數(shù)病人，包括惡心、嘔吐、腹瀉、稀糞、抗生素相關性結腸炎、便秘、上腹痛、口腔燒灼、金屬味覺、頭痛、頭暈、不適、念珠菌病、過敏等。此外，三聯(lián)療法的根除效能受到細菌對甲硝唑原必開繼發(fā)性耐藥的影響。如果具有耐藥，根除效能顯著降低。