《中國(guó)幽門(mén)螺桿菌研究》 4Hp感染的治療研究

4.1 胃十二指腸潰瘍治療途徑

①抑制胃酸分泌（抑制攻擊因子） 優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，治愈率高；副作用是因長(zhǎng)期抑酸致消化功能衰退，復(fù)發(fā)率高難治愈。②調(diào)整防御因子 以含鉍復(fù)合制劑，通過(guò)調(diào)和胃酸、抑制Hp、增加胃粘液，形成新的胃粘膜，達(dá)到根治目的。③殺滅Hp 根除Hp可使Hp感染相關(guān)性胃炎消退，促進(jìn)潰瘍面愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解疼痛。

4.2 胃、十二指腸潰瘍治療藥物

①H2受體拮抗劑 西米替丁（Cimetidine）雷尼替?。╮anitidine,善胃得）、法莫替?。╢amotidine）、羅沙替丁（roxatidine）一種新型H2受體拮抗劑。②質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑（omepratol,Ome,商品名losec,洛賽克），原瑞典阿斯特拉公司60年代開(kāi)始研究，1988年首次在瑞典注冊(cè)應(yīng)用，1988年8月進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，在全球已治療1億多人次，口服20mg/d～30mg/d可維持24h以上，具高度安全性、可靠性。米索拉唑(lansoprazole,Lan,商品名達(dá)克普隆)，日本生產(chǎn)，用法：口服30mg/d。潘妥拉唑（pantoprazole），其與前二藥相比，它對(duì)細(xì)胞色素P—450影響最小。治療濃度在體內(nèi)與安定和茶堿無(wú)相互作用，亦不干擾苯妥英鈉和華法林的藥物動(dòng)力學(xué)，用法：口服40mg/d。蘭米諾拉唑（leminoprazole），系新藥，直接作用胃粘膜，抑制胃壁細(xì)胞功能，其它的需粘膜吸收后起作用。此類(lèi)藥物作用機(jī)制，系直接抑制胃酸分泌最終環(huán)節(jié)（H+-K+-ATP酶，質(zhì)子泵），使酸分泌降低，創(chuàng)造24h中潰瘍愈合最佳環(huán)境；Ome作用于H+-K+-ATP酶的半胱氨酸二個(gè)部位，米索拉唑作用于（H+-K+-ATP酶的半胱氨酸321，813，892三個(gè)部位，影響（H+-K+-ATP酶活性，抑制胃酸。③胃粘膜保護(hù)劑類(lèi) 鉍類(lèi)制劑有三鉀雙枸櫞酸鉍（德諾）、樂(lè)得胃、胃必治、胃仙U、三九胃泰等膠態(tài)枸櫞酸鉍。另有米索前列醇（misoprstol）及恩前列醇（enprostil）保護(hù)劑。④抗生素類(lèi)（殺滅Hp） 甲基紅霉素（clarithromycin新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥）四環(huán)素、慶大霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素（Amo，阿莫西林）、甲硝唑、呋喃唑酮（FZ）等。

4.3 抗Hp感染治療適應(yīng)證

胃十二指腸潰瘍有以下情況者：①難治性潰瘍：常規(guī)治療3個(gè)月（用H2受體拮抗劑治療）無(wú)效者，或治療過(guò)程中效果不佳并出現(xiàn)并發(fā)癥（出血或穿孔）者；②潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，治療1a內(nèi)復(fù)發(fā)兩次或兩次以上者；③伴有肺心腦疾患或同時(shí)服用非類(lèi)固醇抗炎藥（NSAID）的潰瘍患者。④Hp相關(guān)性胃炎，對(duì)常用藥物治療療效差者。

4.4 不宜常規(guī)抗Hp感染治療者

①服用NSAID藥物或其它病因所致潰瘍病。②病變輕，癥狀間斷或采用一般治療有效者。③Hp相關(guān)性胃炎不一定均需抗Hp治療，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)Hp感染是良性過(guò)程，有報(bào)道Hp可能是人體口腔中正常菌叢，屬于條件致病菌；Hp感染者常無(wú)消化道癥狀；無(wú)Hp感染者，亦有消化不良癥狀者。有報(bào)道，非潰瘍性消化不良無(wú)需抗幽門(mén)螺桿菌治療，僅須服用制酸劑和法莫替丁，其胃部疼痛、氣脹和灼熱感等癥狀均可緩解，以減少抗藥性Hp菌株發(fā)生。

4.5 Hp治療標(biāo)準(zhǔn)

①Hp根治標(biāo)準(zhǔn) Hp轉(zhuǎn)陰，停藥后一個(gè)月仍然陰性者。②Hp轉(zhuǎn)陰性標(biāo)準(zhǔn)粘膜活檢培養(yǎng)、涂片，組織切片和尿素酶試驗(yàn)等均陰性。以培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)系非侵入法，是診斷Hp感染和判斷療效的可靠依據(jù)。

4.6 治療方案

①單一療法 單用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑或抗生素類(lèi)中一味藥物，治療胃十二指腸疾患。吳晶新等分別用善胃得，國(guó)產(chǎn)雷尼替丁、西米替丁、Ome治療消化性潰瘍，結(jié)果比較，善胃得治療2周有效率為81.8%，4周為100%（愈合率93.94%）未發(fā)生任何副作用，明顯高于其它二味H2受體拮抗劑，與Ome相似，解除疼痛作用平均消失日為5d，優(yōu)于其它，與 Ome相同；緩解反酸、腹脹、嘔吐等癥狀，2周內(nèi)達(dá)100%，居首位。在用Lan及法莫替?。‵am）治療胃潰瘍比較中發(fā)現(xiàn)，Lan使組織堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）水平增加2.2～2.6倍，再生粘膜成熟度高，潰瘍愈合速度快，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（EUS）觀察，4周后潰瘍愈合率為80%，8周后為100%，均明顯優(yōu)于Fam治療。在用潘妥拉唑與Ome治療急性胃潰瘍比較中，發(fā)現(xiàn)，4周后潰瘍完全愈合的分別為88%，77%，8周后為97%，96%，2周后疼痛緩解率為分別為79%，68%，4周后為88%，81%；其它胃腸道癥狀均有顯著改善，僅10%有副反應(yīng)發(fā)生。用羅沙替丁與雷尼替丁治療十二指腸潰瘍的比較中，發(fā)現(xiàn)，4周后潰瘍愈合率分別為73.6%,72.2% （P=NS），8周后為92%，83.3%（P＜0.05）。②二聯(lián)療法：兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，質(zhì)子泵抑制或H2受體拮抗劑或鉍劑加抗生素治療胃、十二指腸疾患。英國(guó)Logan等用Ome加甲基紅霉素治療Hp感染的十二指腸潰瘍，Hp根除率為83%，2周后潰瘍愈合率為83%，4周后為100%，12個(gè)月后復(fù)發(fā)率為6%。丁士剛等用三鉀枸櫞絡(luò)合鉍（TDB）0.24g,2次/d，4周加呋喃唑酮0.1g，3次/d。2周治療胃、十二指腸疾患者（n=37），Hp根除率81.1%，癥狀消失率89.3%，副作用發(fā)生率為8.1%。德國(guó)Jaspersen等用Ome20mg，2次/d。Amo750mg，3次/d。治療消化性潰瘍出血患者（n=33），治療2周后，4周檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍愈合，1年隨訪4例攜帶耐藥菌株者2人復(fù)發(fā)出血，1例重新感染，并認(rèn)為該治療方案為消化性潰瘍出血首選方案。③三聯(lián)療法 三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素治療胃、十二指腸疾患。有“老三聯(lián)”和“新三聯(lián)”之分，前者系鉍加兩種抗生素，特點(diǎn)：療程稍長(zhǎng)，有一些副作用，但價(jià)格便宜，潰瘍愈合率、Hp根除率均在80%以上；后者系質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素，特點(diǎn)：療程短，用藥劑量大，價(jià)格昂貴，用藥1周，Hp根治后潰瘍自然愈合。Jaup等用Ome20mg，甲基紅霉素250mg，替硝唑 (tinidazole)500mg，2次/d，治療1周結(jié)果Hp根除率為93%，潰瘍愈合率100%，癥狀緩解率80%，不良反應(yīng)發(fā)生率10%。胡品津等用善胃得（150mg2次/d）、Amo(500mg3次/d)、甲硝唑（400mg,3次/d）合用治療Hp感染的十二指腸潰瘍患者（n=54），療程2周，后繼用善胃得治療2周，結(jié)果Hp根除率為88.2%，潰瘍愈合率為88.2%，Hp根除者潰瘍愈合率為95.6%，未根除者為33.3%。有人等用TDB（0.24g,3次/d.4周）、Amo0.5g,3次/d.2周）甲硝唑（0.2g,3次/d.2周）合用治療Hp感染的胃、十二指腸疾患者（n=16），結(jié)果Hp根除率為86.7%，胃竇粘膜活動(dòng)性炎癥消失率為80%，有1例因副作用停藥（發(fā)生率為6.3%）。④四聯(lián)療法 四種藥物合用，“舊三聯(lián)”加Ome，治療胃、十二指腸疾患。Boer等用二檸檬酸象征鉍酸三鉀（120mg,4次/d）、四環(huán)素（500mg,4次/d）、甲硝唑（500mg,3次/d）合并Ome（220mg,2次/d）治療Hp感染的消化性潰瘍，總Hp清除率為90.7%，潰瘍愈合率為98.1%，視為最佳療法。

4.7 中醫(yī)藥研究

①病因病機(jī)辨證分型 中醫(yī)認(rèn)為Hp感染系“邪氣”侵襲人體，所致的胃十二指腸疾患。病機(jī)多系虛實(shí)夾雜，虛以脾胃氣虛為主，實(shí)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃不和、氣滯血瘀。張琳經(jīng)對(duì)慢性胃病患Hp檢測(cè)（n=207），發(fā)現(xiàn)實(shí)證者Hp檢出率達(dá)100%，虛實(shí)夾雜為84.6%，虛證為76.6%（P＜0.05）。Hp感染率從辯證分型上比較，依次為脾胃濕熱型最高、中氣虛滯型次之，再其次為瘀陰胃絡(luò)型，肝胃不和型、胃陰不足型。舌象上，夏軍權(quán)對(duì)十二指腸疾患者進(jìn)行觀察（n=408）發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)紅或暗，舌苔黃或膩者，內(nèi)鏡顯示胃粘膜炎癥重、Hp感染率高；舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔薄白時(shí)，系病勢(shì)趨愈。②中醫(yī)藥治療 有單用中藥、復(fù)方中藥和中藥與西藥合用治療；法則有祛邪法，扶正祛邪法等。常用抑制Hp的中藥有：大黃、黃連、黃芩、黃柏、黃芪、三七、烏梅、丹參、玄胡索、厚樸、檳榔、鴨膽子、蒲公英、甘草、桂枝、白芍、干姜、黨參、連翹等。王氏自擬蒲芪甘草湯（蒲公45g，黃芪30g，甘草15g）加減治療胃十二指腸疾患者（n=65例）結(jié)果治愈率為72.3%，有效率為23%，無(wú)效率為4.6%，總有效率為95.3%，3～7劑即可止痛，治愈劑數(shù)最多為30劑，最少為10劑，平均16劑。凌發(fā)連以西藥硫糖鋁合黃芪建中湯合良附丸為主方治療消化性潰瘍（n=12），結(jié)果，治療4周后治愈率為67%，好轉(zhuǎn)率為27%，無(wú)效為6%，總有效率為94%，優(yōu)于單用西米替丁治療。巴雅爾圖以大柴胡湯加減治療十二指腸球部潰瘍34例患者，總有效率為94.1%，優(yōu)于西米替丁治療。柴可夫等用半夏瀉心湯治療Hp相關(guān)性胃炎（n=72），總有效率為93%，高于FZ治療（68%，P＜0.05）。羅振松用四逆散加味治療消化性潰瘍（n=100）患者，總有效率達(dá)96%。郭希仁用自擬“連芨湯”（黃連8g，白芨30g，海螺蛸20g，三七5g，珍珠層粉15g（沖）、甘草5g）加減治療消化性潰n=100）患者，總有效率為98.5%，優(yōu)于單用雷尼替丁治療。宋希仁等用大黃醇提片治療Hp相關(guān)性胃炎（n=73）患者，Hp清除率為92.4%優(yōu)于FZ治療（75%，P＜0.05）。袁佩英以鴨膽子乳劑治療Hp感染性胃?。╪=91）患者，Hp陰轉(zhuǎn)率為49.5%，優(yōu)于西米替丁治療（45%）。