《病歷書寫規(guī)范》 心血管內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過去史

有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關節(jié)紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等。