《中醫(yī)眼科備讀》 辨虛實(shí)、陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)

是以肝膽虧弱目始病，臟腑火盛珠方痛。赤而且痛火邪實(shí)，赤昏不痛火邪虛。故腫痛澀而目紅紫，邪氣之實(shí)。不腫不痛而目微紅，血?dú)庵摗４蟊{赤者心之實(shí)，小眥赤者心之虛。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：本條根據(jù)目赤是否伴腫痛而辨別實(shí)火、虛火，在臨床上有一定的參考價(jià)值，但虛火亦能致目痛（后面有關(guān)條文將進(jìn)一步論述）。從大、小眥赤的部位來(lái)辨別心經(jīng)實(shí)火、虛火，過(guò)于機(jī)械，應(yīng)結(jié)合眼部其他證狀及全身見(jiàn)癥綜合分析。

淡紫而隱紅者為虛熱，鮮紅而蠹[1]赤者為實(shí)熱。（《仁齋直指方·眼目方論》）

按：紅赤為熱之征象，虛熱勢(shì)緩，故淡而隱，實(shí)熱勢(shì)急，故鮮而顯。

眼疼屬火，有虛火、實(shí)火不同。暴疼為實(shí)，久痛為虛。腫起為實(shí)，細(xì)小沉陷[2]為虛。實(shí)痛腫且脹，虛痛陷且澀[3]。此眼疼虛實(shí)之辨也。（《眼科闡微·辨眼疼有虛實(shí)論》）

按：本條從病程長(zhǎng)短和眼部病變特征來(lái)辨別眼病之虛實(shí)。實(shí)火乃陽(yáng)熱亢盛，虛火乃陰虛不濟(jì)。實(shí)火邪實(shí)而無(wú)虛，虛火則不足而兼邪。故實(shí)火病勢(shì)急，虛火病勢(shì)緩。實(shí)火見(jiàn)腫脹，有余之象；虛火現(xiàn)陷下、干澀，不足之征。

火邪有余在心經(jīng)，則痛如針剌。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

隱隱珠疼，只為精虛火動(dòng)。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：實(shí)火急迫，故痛如針刺。虛火勢(shì)緩，故隱隱作痛。然而，痛如針刺非皆火使然，眼部血瘀證亦可出現(xiàn)，當(dāng)結(jié)合其他見(jiàn)證細(xì)辨。

氣實(shí)則痛而燥悶，氣虛則痛而惡寒。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：氣實(shí)者，正氣不衰而火邪盛，正邪爭(zhēng)搏于胸中則燥悶。氣虛者，正不勝邪，衛(wèi)陽(yáng)不固而惡寒。然氣虛目痛，惡寒而不發(fā)熱，當(dāng)與風(fēng)寒、風(fēng)熱等證惡寒而發(fā)熱者相別。

血實(shí)亦痛，血虛亦痛，須當(dāng)細(xì)辨。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：血實(shí)目痛，或因寒凝，或因瘀熱，或因痰瘀，或因外傷，血滯不通而痛。血虛目痛，血不養(yǎng)睛，絡(luò)脈虛滯而痛。血實(shí)目痛，多伴紅赤瘀滯。血虛目痛，多無(wú)紅赤。血實(shí)目痛，痛而且脹，或痛如針剌。血虛目痛，則痛而酸，不能久視，久視則痛甚。

怕熱羞明，要辨血虛火燥　，血少羞明，火怕熱。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：眼病怕熱者，多因于火，屬實(shí)。但羞明一癥，不能皆以虛論之。當(dāng)羞明出現(xiàn)于風(fēng)火眼病時(shí)屬實(shí)。本條所指羞明，應(yīng)不赤痛，常伴干澀模糊等證，為血少肝絡(luò)虛，不能運(yùn)精華以勝外之陽(yáng)光，屬虛。

眵多熱結(jié)肺之實(shí)，眵多不結(jié)肺之虛。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：生眵一癥，多由白睛病變引起，白睛屬肺，肺主宣布津液，肺熱上蒸，灼液為眵。肺實(shí)火盛，則眵結(jié)。肺虛火衰，則眵不結(jié)。但生眵僅是臨床一個(gè)癥狀，并非皆肺熱所致，也不能單純從結(jié)與不結(jié)來(lái)辨別證之虛實(shí)，只能作為綜合辨證中的參考。

迎風(fēng)極癢肝之虛，迎風(fēng)剌痛肝邪實(shí)。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：肝虛則竅不實(shí)，風(fēng)邪襲入，邪氣往來(lái)流行于瞼眥腠理之間，則癢甚。肝實(shí)多為有火，經(jīng)外風(fēng)引動(dòng)而上炎，則刺痛。

胞脹如杯[4]，木克土而肝火盛。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

胞虛如球[5]，血不足而虛火壅。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：胞脹如杯、胞虛如球二癥，皆為眼瞼腫脹。一者為實(shí)火，一者為虛火。一者為血熱，一者為血虛。二者鑒別為：胞脹如杯，眼瞼高度腫脹紅硬，疼痛拒按，可潰膿。胞虛如球，腫脹不甚，按之不痛，揉擦之浮腫稍平，不潰膿，偶有眼瞼皮膚輕度紅赤。

風(fēng)木[6]克乎脾絡(luò)，故迎風(fēng)即作赤爛。血虛不潤(rùn)乎肌，故無(wú)風(fēng)常作爛赤。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：肝熱與脾濕相合，加之外風(fēng)引動(dòng)，風(fēng)濕熱三者為患，發(fā)為眼瞼赤爛，滲出粘液，瘙癢異常。血虛肌膚失潤(rùn)而赤爛，眼瞼皮膚干燥，鱗屑多，無(wú)外風(fēng)引動(dòng)亦然。

血少神勞精氣衰，則瞻視昏渺[7]。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：精血虧損，則眼乏資源。心神有損，則神光暗淡。血少神勞精衰與心肝腎脾四臟關(guān)系密切，常見(jiàn)病機(jī)有肝腎虧損、心脾兩虛、心腎不交等，結(jié)合全身證狀作出診斷。然而，瞻視昏渺可有多種眼底改變，在病變之初，屬實(shí)者多，屬虛者少，應(yīng)結(jié)合眼底辨證。在病變后期，可循血少神勞精氣衰的病因進(jìn)行辨證施治。

神光蕩漾[8]，晝夜不寧，此神思間無(wú)形之火妄動(dòng)故也。（《審視瑤函·神光自現(xiàn)癥》）

按：神光發(fā)于心，乃神明活動(dòng)之一。若心經(jīng)虛火擾動(dòng)，則神光不寧，而見(jiàn)閃光。此條乃概述之言，當(dāng)結(jié)合眼底辨證。

近視乃火少，遠(yuǎn)視因水虛。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：本條根據(jù)“陽(yáng)光發(fā)越”、“陰精凝聚”的理論，來(lái)進(jìn)行近視、遠(yuǎn)視的辨證。近視為陽(yáng)光不能發(fā)越于遠(yuǎn)，遠(yuǎn)視則為陰精不能凝聚于近。臨床上不能機(jī)械地運(yùn)用，須作綜合辨證。

日間痛者是陽(yáng)邪，夜間痛者是陰毒。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：晝，天之陽(yáng)盛，以助陽(yáng)邪之威。夜，天之陰盛，以助陰邪之勢(shì)。故當(dāng)其時(shí)眼痛始生或加劇。

陽(yáng)虛頭風(fēng)夜間暗，陰虛腦熱早晨昏。（《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》）

按：陽(yáng)虛則陰盛，當(dāng)夜間天之陰盛之時(shí)，則助其邪，故頭痛而視暗。陰虛則陽(yáng)亢，晨為天之陽(yáng)氣始生之時(shí)，引動(dòng)虛陽(yáng)上撓，故腦熱而目昏。

以上二條，從發(fā)病時(shí)間來(lái)診斷病變的性質(zhì)。臨床上亦不能機(jī)械地運(yùn)用，要結(jié)合其他辨證方法綜合分析。

診目痛[9]赤脈，從上下者太陽(yáng)病，從下上者陽(yáng)明病，從外走內(nèi)者少陽(yáng)病。（《靈樞·論疾診尺》）

按：足太陽(yáng)經(jīng)行走在眼眶上方，其經(jīng)筋為目上網(wǎng)。足陽(yáng)明經(jīng)行走在眼眶下方，其經(jīng)筋為目下網(wǎng)。足少陽(yáng)經(jīng)起于目銳眥，其經(jīng)筋為目之外維。故可從白睛赤脈的走向，來(lái)辨別其為某經(jīng)受邪。臨床上并擴(kuò)大為黑睛翳障的輔助辨證手段，從翳障分布的部位和發(fā)展的趨勢(shì)來(lái)辨認(rèn)病變所在經(jīng)絡(luò)。如黃液上沖（前房積膿），從下而上，診為陽(yáng)明積熱，從而使用清泄陽(yáng)明的方藥治療。但運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證時(shí)，同樣忌機(jī)械，要結(jié)合眼部及全身證狀綜合辨證。

【注釋】

[1]蠹（dù　渡）：指病灶如蛀蟲(chóng)損害而紅赤。謂紅赤顯著，針對(duì)前句隱紅而言。

[2]細(xì)小沉陷：指眼部病變的范圍和形狀。

[3]澀：干澀感。

[4]胞脹如杯：又名胞腫如桃，相當(dāng)于眼瞼嚴(yán)重的急性炎性水腫。

[5]胞虛如球：病癥名，相當(dāng)于眼瞼非炎性水腫及某些慢性炎性水腫。

[6]風(fēng)木：代指肝。

[7]瞻視昏渺：指外眼正常，視力逐步下降的病變，包括多種慢性眼底病變。

[8]神光蕩漾：指患者自覺(jué)眼前閃光現(xiàn)象。

[9]痛：《脈經(jīng)》卷五節(jié)四中作“病”。