《中醫(yī)疾病預測》 第二節(jié)　早期警號及早期診斷

一、癌前潛病

1．乳腺增生病乳腺增生病出現(xiàn)于中年婦女，（死后檢查率高達53％），其乳腺癌的發(fā)病率比一般人高2～3倍，僅是量的增生不足以成為癌前潛病，必須有質(zhì)的改變，即須有細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，即所謂不典型增生才能有演變?yōu)槿橄侔┑目赡?。癌變率?％左右，患乳腺增生病者，雌激素水平皆偏高，排卵期后不下降，年齡愈大，癌變率愈高，45歲以上可高達39．9％，55歲以上的癌變率為56．7％，尤其出現(xiàn)數(shù)量較多的大小增生結(jié)節(jié)，更應(yīng)高度警惕。

2．乳腺纖維瘤少數(shù)可成為癌前潛病，其特點是圓形，邊緣清楚，表面光滑，無壓痛，活動性好，并多發(fā)生于青春期婦女，質(zhì)中，有彈性。

3．大導管乳頭狀瘤多位于乳房中心部位靠近乳頭，在乳管開口至壺腹部一段。因為腫瘤刺激乳腺致乳頭溢液，故乳頭溢液是早期最重要的信號。乳腺癌出現(xiàn)乳頭溢液的約1．3～7％，而雙側(cè)溢液的可疑性較小。

二、早期先兆

1．觸到腫塊乳腺位于體表，因此癌腫較易發(fā)現(xiàn)，早期以偶發(fā)刺痛為先兆，此時若發(fā)現(xiàn)腫塊，亦在1厘米以上，表明癌腫已超出乳腺腺管。隱匿癌腫在腫塊被察覺前，已有肺、骨等深處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已非早期，呈桔皮樣改變或“酒窩樣變”則更非初起。

祖國醫(yī)學對乳腺癌的早期先兆已有記述，如《醫(yī)宗金鑒》曰：“乳腺初結(jié)核隱痛”。提出了乳腺隱痛的早期信號意義?！锻饪普凇罚骸俺跞缍勾螅瑵u如棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸之而痛，始生痛癢……名曰乳巖”。則論述了乳房出現(xiàn)無痛性腫塊是乳癌的早期警號，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的單純癌。《外科大成》：“乳癌亦乳中結(jié)核，不紅熱，不腫痛，年月久之，始生疼痛?！币鄰娬{(diào)了乳癌早期多為無痛腫塊的先兆特點。《外科正宗》還記述了一病案：“一婦人左乳結(jié)核，三年方生腫痛，診之脈緊數(shù)而有力，此陽有余而陰不足也。況結(jié)腫如石，皮肉紫色不澤，此乳巖癥也，辭不治……辭后果俱死?！蓖瑯臃从沉藷o痛性堅硬腫塊，是乳癌早期重要信號。

乳巖多為硬癌（70％），部位以外上象限（即乳房的外上1/4處）為多。乳腺癌腫塊約2/3是無痛性的，僅1/3有不同程度的刺痛、隱痛、鈍痛、或牽扯痛，可為偶發(fā)、陣發(fā)或持續(xù)性痛。癌瘤初發(fā)于腺管上皮（相當于原位癌），直徑1厘米以上始能觸知。臨床能觸到的乳腺直徑多已達1厘米左右，硬度大，有的移動良好，和良性纖維瘤鑒別須作活體切片檢查始能確診，常為單純癌的首發(fā)癥狀，腫塊增長較快，常為髓樣癌的信號。

男性乳腺癌以乳暈下（中央?yún)^(qū)）或乳暈旁（近中央?yún)^(qū)），無痛性腫塊最多見，與雌激素誘發(fā)的關(guān)系尚無明確根據(jù)。由于男性乳腺較薄，故腫塊較易發(fā)現(xiàn)，但由于腫塊多長在乳頭周圍，故較早轉(zhuǎn)移到胸壁，應(yīng)予注意。

2．乳頭溢液乳頭溢液多見于導管內(nèi)腫瘤，在乳暈周圍可觸到小結(jié)節(jié)（綠豆大?。?，常為導管內(nèi)乳頭狀癌的首發(fā)癥狀。祖國醫(yī)學已有記載，如《千金方》：“婦人女子乳頭生小淺熱瘡，癢搔之，黃汁出，浸淫為長，百種治療不瘥者，動經(jīng)年月，名為妒乳?！逼渲校轭^小瘡、乳溢液及乳頭搔癢，相當于現(xiàn)代乳頭濕疹樣癌及導管內(nèi)乳頭狀癌的首發(fā)外露。

3．腋下淋巴結(jié)腫大無痛性腫塊是乳腺癌的首發(fā)癥，占95～98％，直徑1厘米時方可觸及，隱性乳腺癌雖未能觸及腫塊，但淋巴轉(zhuǎn)移較早，可于腋窩淋巴結(jié)觸及，但也有1/3可出現(xiàn)早期隱痛、牽拉痛、刺痛。早期乳腺癌極易發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使極微小的亦易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，亦有隱性乳腺癌僅有腋下淋巴結(jié)腫大的信號。

4．乳房皮膚異常改變乳腺癌的早期先兆，有的還可表現(xiàn)為皮膚異常，如出現(xiàn)皮膚瘙癢，皮疹或帶狀皰疹，或黑棘皮病，或皮肌炎、周圍神經(jīng)炎等。一般而言，乳頭瘙癢、濕疹，為乳頭濕疹樣癌的早期先兆。乳房皮膚變色、晦暗或發(fā)紫，或桔皮樣改變，或皮膚凹陷、水腫等，則又常為硬癌的首發(fā)癥狀，因硬癌常侵犯皮膚，呈現(xiàn)廣泛的皮膚粘連?！鹅`樞·癰疽》提出“牛領(lǐng)之皮”，類似于乳腺癌的桔皮樣水腫變化。

報標癥

乳房單個的、無痛性腫塊（部位在外上1/4處）最為警號。乳頭溢液常是導管內(nèi)乳癌的信號，而血性者，又常是大導管內(nèi)乳頭狀瘤的首發(fā)癥狀。皮膚變色、發(fā)暗，則為硬癌的最早外露。腋下淋巴結(jié)腫大，常是隱性乳癌的信號。因此，經(jīng)常按觸乳房（尤其是外上象限）及腋下檢查有無腫塊，以及觀察乳房皮膚變化及乳頭溢液是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要措施。

典型征兆

早期征兆可觸到逐漸增大、質(zhì)硬的腫塊，不易推動，無痛或偶有刺痛（癌腫3厘米以下）。

中期征兆腋下淋巴結(jié)腫大，可被推動，乳房可出現(xiàn)增大（髓樣癌）或縮?。ㄓ舶┑淖兓ò┠[在5厘米以內(nèi)）。

晚期征兆腫塊增大，與皮膚粘連、牽拉，呈“桔皮樣改變”，甚至出現(xiàn)潰爛，有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)、甚至遠期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（癌腫超過5厘米），并伴有發(fā)熱、消瘦、貧血等惡病質(zhì)。

三、早期診斷

（一）鑒別診斷

1．與乳腺囊性增生病鑒別乳腺癌腫塊主要應(yīng)與乳腺囊性增生病鑒別，后者疼痛明顯，且常放射至肩臂，發(fā)展較慢，與月經(jīng)周期明顯相關(guān)，能觸到多數(shù)小節(jié)，但經(jīng)后可自行消散，疼痛亦隨之緩解，無乳頭溢液。真正的乳腺癌腫，質(zhì)堅硬、早期是不痛不癢的，僅有少數(shù)有刺痛，常為單個，可有乳頭溢液。乳腺囊性增生，癌變率約2％，但不能忽視此病與癌共存的可能性。《外科真詮》已有由乳癖（乳腺增生?。夯癁槿閹r的記載，如曰：“乳癖……患一、二載者，內(nèi)服和乳湯加附子七分煨姜一片即可消散，若老年氣衰，患經(jīng)數(shù)載者不治，宜節(jié)飲食，息惱怒，恕免乳巖之變”。

乳腺增生癥發(fā)病率極高，幾乎為婦女的1/2，但并非皆為癌前病變，只應(yīng)看作是可能癌前期，只有由單純性增生（細胞量的增加）發(fā)展到不典型增生（細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生質(zhì)的變異），這才是癌前病。如再發(fā)展至重度不典型增生，則為癌變傾向，再繼續(xù)下去才能變成癌，在此之前皆為可逆性的，經(jīng)過治療增生的結(jié)節(jié)是可以變軟及縮小的。

2．與乳腺纖維瘤鑒別乳腺纖維瘤發(fā)展緩慢，年齡相對較年輕，一般出現(xiàn)于青春期，呈圓形，活動，光滑無壓痛。而乳腺癌則多出現(xiàn)于經(jīng)絕期前后，發(fā)展較快，如有懷疑須作針吸或活體切片檢查方可確診。

（二）現(xiàn)代早期檢查

1．X線檢查　X目前采用干板照相和鉬靶線機膠片法，診斷效率高達90％，直徑1厘米左右的即可顯示出來。其中，干板照相因為密度差反映好，對比清晰，能把隱匿在低層的腫瘤顯示出來。因此，早期診斷為臨床首選檢查。鉬靶陽極X線攝影亦為X線密度差對比法，準確率雖不如干板法，但較簡易可行。

2．液晶圖象　通過液晶膜可以反映出乳癌與正常組織的溫度差（乳癌為高溫區(qū)），溫度高出1．5以上即為陽性可能，從而鑒定腫塊的良惡性質(zhì)，準確率可達75％。

3．B超檢查　準確率雖然高達90％，但對于直徑小于1厘米的乳癌效果不如X線檢查。

4．針吸細胞學檢查　可靠率達80％以上。

5．活體切片檢查　可靠率達100％，但應(yīng)在針吸細胞學檢查為陰性而臨床癥狀可疑時應(yīng)用。

6．CT診斷　可得出乳腺斷層攝影，0．2厘米的腫塊即能發(fā)現(xiàn)，并能判斷腋下及乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。