《醫(yī)院藥學(xué)》 （一）腎上腺糖皮質(zhì)激素

1．不良反應(yīng)特點(diǎn)和并發(fā)癥

（1）類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥：長(zhǎng)期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)和指脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、皮膚變薄、紫紋、肌無(wú)力、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿、痤瘡、多毛、易感染等類柯興氏綜合征的表現(xiàn)。一般不需要特殊治療，停藥后癥狀和體征均可逐漸消失，數(shù)月卻恢復(fù)正常。采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用鉀鹽，可以減輕癥狀。

（2）類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)糖原異生、降低組織對(duì)葡萄糖的利用，以及抑制腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收作用?？梢砸鹧巧吆吞悄?，從而使原有糖尿病惡化，隱性糖尿?yàn)轱@性。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，可發(fā)生類固醇性糖尿病。故用藥前應(yīng)問(wèn)清病史及家族史，必要時(shí)作糖耐量實(shí)驗(yàn)，若已出現(xiàn)糖尿，可減量或停用。不能停藥者可酌情加用胰島素或口服降糖藥物。

（3）肌萎縮和骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，可使蛋白分解加速、合成減少。從而造成負(fù)氮平衡，使肌肉萎縮和骨質(zhì)形成障礙。由于能抑制生長(zhǎng)激素的釋放和抑制腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生性激素、成骨細(xì)胞活力降低，間接干擾骨質(zhì)形成和增加骨質(zhì)吸收。此外，還能減少鈣的吸收，促進(jìn)鈣、磷代謝，并剌激甲狀旁腺激素分泌，增加骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。兒童及經(jīng)絕期婦女、低鈣攝入或長(zhǎng)期臥床的病人更易發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素還會(huì)引起骨壞死，發(fā)病部位為一側(cè)或雙側(cè)股骨頭，其次為股骨髁和脛骨髁。同一病人可有十七八處骨壞死，包括跖、距、（腕）頭狀骨和跟骨等，都是負(fù)重和活動(dòng)較多的骨端。由于發(fā)生關(guān)節(jié)端，常累及關(guān)節(jié)，形成骨關(guān)節(jié)炎，這稱為激素性關(guān)節(jié)病。

（4）誘發(fā)或加重感染：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，可減弱機(jī)體防御疾病的能力，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖和擴(kuò)散，常可誘發(fā)新的感染或使體同潛在的感染病灶擴(kuò)大或散播。抵抗力差的體弱患者，尤易發(fā)生。白血、再生障礙性貧血、腎病綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎及結(jié)締組織等慢性病，需長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素，故均易并發(fā)感染。原有的靜止結(jié)核病灶和化膿性病灶，可能惡化或擴(kuò)散。凡有結(jié)核灶活動(dòng)跡象者，均應(yīng)加用抗結(jié)核藥物。用藥過(guò)程中發(fā)生的皮膚、腸道、膽道及泌尿道感染，易迅速發(fā)展為敗血癥。偶可發(fā)生真菌性敗血癥，應(yīng)密切注意。糖皮質(zhì)激素用于急性病素感染時(shí)，能抑制干擾素的合成，削弱人體對(duì)病毒的非特異免疫力。使病變擴(kuò)散。如水痘，本身并不易贊成嚴(yán)重?fù)p害，但使用皮質(zhì)激素后，就有可能發(fā)生出血性水痘或繼發(fā)性細(xì)菌感染而造成死亡。

（5）誘發(fā)加重潰瘍：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能誘發(fā)潰瘍病。這種潰瘍往往是多發(fā)性的，且并發(fā)癥（如出血、穿孔街道等）發(fā)生率很高。潰瘍一般發(fā)生于幽門學(xué)前區(qū)。很少發(fā)生在十二指腸，有人物特稱為“甾體激素潰瘍”、激素引起的潰瘍、多具隱匿性，最初沒(méi)有癥狀，往往容易被視而漏診，只有在病情嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)潰瘍的機(jī)理尚未完全闡明，目前多認(rèn)為是它能降低胃粘膜保護(hù)作用而使其易受胃酸的侵蝕。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可抑制胃粘液的分泌，并使其性質(zhì)發(fā)生改變，從而削弱粘液層的保護(hù)作用，使其易受胃酸損害。同時(shí)糖皮質(zhì)激素能抑制胃粘膜的更新。單獨(dú)給予糖皮質(zhì)激素。胃粘膜屏障作用的減弱不很明顯，但若與乙酰水楊酸合用，則引作用顯蓍增強(qiáng)。有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素與胃粘膜屏障作用的減弱不很明顯，但若與乙酰水楊酸合用，則此作用顯著增強(qiáng)，有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素與胃粘膜的異化作用有關(guān)，它可以阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇涎舆t。皮質(zhì)激素致潰瘍的作用與其使用劑量也有密切關(guān)系。一般認(rèn)為尼松每日20mg時(shí)，就容易發(fā)生潰瘍。應(yīng)盡可能采用低劑量。此外，還應(yīng)避免與一些能促進(jìn)胃酸分泌和損傷胃粘膜屏障的藥物，如咖啡因、乙醇、乙酰水楊酸、消炎痛、保泰松等并用。

（6）誘發(fā)性精神癥狀：在很多使用激素的病例，都可觀察到主觀感覺(jué)改善、情欣快。這當(dāng)然與癥狀改善有關(guān)，但激素對(duì)植物神經(jīng)興奮的作用也不可忽視。長(zhǎng)期大量使用，?？梢鹗а?、欣快、激動(dòng)、幻覺(jué)、精神紊亂、甚至誘發(fā)精神病。故既往有精病史即家族有精神病史者慎用。一旦陋現(xiàn)精神癥狀，不應(yīng)繼續(xù)用或較快減量，并用安定藥如安定、安定等治療，一般誘發(fā)的精神異常，多于停藥后自消失。兒童若大劑量使用糖皮質(zhì)激素，?？砂l(fā)生驚闕，這時(shí)可用苯巴比妥鈉或安定處理。

（7）眼并發(fā)癥：全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，以致房水流通受阻，眼內(nèi)壓升高，其程度取決于所用激素的制劑類型、濃度、給藥次數(shù)和時(shí)間。停后癥狀一般可逆，但有遺傳傾向、高度近視或糖尿病患者，可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。長(zhǎng)期作用糖皮質(zhì)激素治療眼病，也可能引起白內(nèi)障，其發(fā)生與用藥時(shí)間和劑量成正比。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尚可引起霉菌性角膜炎。單純性皰疹應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使病情惡化，易于發(fā)生角膜潰瘍。

（8）對(duì)胎兒的作用：報(bào)道，在妊娠期接受皮質(zhì)激素治療的數(shù)百病例中，1％胎兒有腭裂畸形。因而認(rèn)為可的松是一具弱的致畸藥。

（9）停藥后的不良反應(yīng)；

1）藥原性腎上腺素皮質(zhì)機(jī)能不全：長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素，由于外源性皮質(zhì)激素對(duì)腦垂體的抑制，腎上腺素皮質(zhì)機(jī)能減退或皮質(zhì)萎縮。一旦突然停藥過(guò)早，一遇到應(yīng)激狀態(tài)，如感染、葉瀉、脫水、寒冷剌激、饑餓、外傷、手術(shù)、過(guò)勞等情況、因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足，即可發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全癥，表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血糖、休克甚至昏迷。

2）激素停用綜合征：當(dāng)短期大量使用糖皮質(zhì)激素治療危重疾病時(shí)，突然停藥后24－28小時(shí)，可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、嘔吐、全身乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛等癥狀。這與腎上使用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解或消失后再緩慢減量至停藥。

3）反跳現(xiàn)象：某些疾病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘、風(fēng)濕熱及結(jié)核性漿膜炎等，在使用皮質(zhì)激素治療一段時(shí)間后，癥狀可以完全控制或緩解。此時(shí)如減量太快或突然停藥，原有疾病的病情可加劇或惡化，是謂“反跳”。這不是腎上原皮質(zhì)機(jī)能不全，而是病人機(jī)體以皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性所致。此時(shí)可恢復(fù)原有劑量或加用有效的甾體治療藥，如消炎痛、布洛芬等，在癥狀緩解后再徐徐減量。

2．相互作用

（1）消炎痛有致潰瘍作用，與本品并用時(shí)可增加誘發(fā)潰瘍的可能性。

（2）苯巴比妥可加速糖皮質(zhì)激素滅活而降低其療效。

（3）抗癲癇藥如苯妥英鈉等會(huì)加速糖皮質(zhì)激素滅活而降低其療效。

（4）氯化鉀可用于糖皮質(zhì)激素引起的缺鉀癥，糾正低鉀。

（5）洋地黃類強(qiáng)心甙在低血鉀時(shí)對(duì)心肌敏感性增加，故與糖皮質(zhì)激素并用時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

（6）同化激素可補(bǔ)充因使用糖皮質(zhì)激素而引起的蛋白質(zhì)過(guò)度喪失。

（7）糖皮質(zhì)激素大部分在血中與白蛋白結(jié)合貯存型而存在，故低蛋白血癥患者在使用糖皮質(zhì)激素之前適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。

（8）糖皮質(zhì)激素用于結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)加用有效的抗結(jié)核藥，以免結(jié)核擴(kuò)散。

（9）本品能抑制免疫反應(yīng)，故不宜與疫苗并用。

（10）糖皮質(zhì)激素可增加升壓藥對(duì)血管的敏感性。

（11）糖皮質(zhì)激素可以升血糖。故必須并用時(shí)，應(yīng)加大降血糖藥的劑量。

（12）糖皮質(zhì)激素可以增加毛細(xì)血管透性而引起出血，使用維生素C可緩解。

（13）噻嗪類利尿藥和糖皮質(zhì)激素并用時(shí)，鉀丟失加劇，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。