《醫(yī)燈續(xù)焰》 水病脈證第七十

脈得諸沉，責(zé)其有水。浮氣與風(fēng)，沉石或里。

沉數(shù)為陽，沉遲為陰。浮大出厄，虛小可驚。

據(jù)正文，水氣有四∶曰氣水、曰風(fēng)水、曰石水、曰里水?！督饏T要略》多皮水、正水、黃汗，無氣水、里水。而氣水、里水，又各突見一條于后，豈以皮水即氣水，與風(fēng)水之脈皆浮者，皆為表水，而以正水、石水、黃汗之脈皆沉者，皆為里水者乎？其脈雖諸種不一，而沉則在在皆兼，即氣水、風(fēng)水之在表而脈應(yīng)浮者，亦必有沉沉欲下之勢(shì)。蓋沉下者，水之性也，以狀言；浮則以位言耳。若沉而數(shù)，乃為陽水，證必兼陽而熱多。沉而遲，乃為陰水，證必兼陰而寒多。水脈浮大，水氣渙散，災(zāi)厄?qū)⒊鲋?。水脈虛小，則正衰邪存，誠可驚也?！督饏T要略》曰∶風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。又云∶脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣。風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢。癢為泄風(fēng)，久為痂癩。氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水。不惡風(fēng)者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。又云∶寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。

視人之目窠上微腫，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上陷而不起者，風(fēng)水。又云∶太陽病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛。反不疼，身體反重而。

其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛發(fā)汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。分腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。

痛在骨節(jié)，咳而喘，不渴者，此為脾脹。其狀如厥，發(fā)汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。又云∶風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃湯主之。腹痛加芍藥。又云∶風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。皮水，其脈亦浮，外證腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。又云∶皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。又云∶厥而皮水者，蒲灰散主之。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。（黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢、頭面腫久不愈，必致癰膿。）里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。又云∶心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。（宜防己茯苓湯、當(dāng)歸散之類。）肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。（宜分氣補(bǔ)心湯、當(dāng)歸散之類。）肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏。

（宜分氣香蘇飲，導(dǎo)水茯苓湯之類。）脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。

（宜胃苓湯、調(diào)胃白術(shù)澤瀉散之類。）腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕，如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（宜金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸之類。）又云∶寸口脈沉而遲。沉則為水，遲則為寒。寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化。脾氣衰則溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)。男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

（宜調(diào)榮散、四制香附丸之類。）又云∶寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷。手足逆冷，則榮衛(wèi)不利。榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞。陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒，陰氣通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行。大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。（宜防己茯苓湯、實(shí)脾飲、復(fù)元丹之類。）又云∶氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥，加麻辛附子湯主之。又云∶心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。（旋，圓也。杯高于盤，盤大于杯。此杯、盤之異，總皆水飲聚結(jié)。）又云∶水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風(fēng)，無水。虛脹者為氣水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯。浮者，宜杏子湯。又云∶病者苦水，面目、四肢、身體皆腫，小便不利。脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙臠，當(dāng)微咳喘。

審如師言，其脈何類？師曰∶寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒。沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元。始時(shí)尚微，年盛不覺。陽衰之后，榮衛(wèi)相干。陽損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)。腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之。氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水。

當(dāng)時(shí)如小瘥，食飲過度，腫復(fù)如前。胸脅苦痛，象如奔。其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆，當(dāng)先攻擊沖氣令止，乃治咳?？戎梗浯责?。先治新病，病當(dāng)在后。（總宜金匱腎氣丸。）又云∶趺陽脈當(dāng)伏，今反緊。本自有寒疝。腹中痛，醫(yī)反下之，下之即胸滿短氣。又云∶趺陽脈當(dāng)伏，今反數(shù)。本自有熱消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。又云∶寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛。熱潛相搏，名曰沉。趺陽脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止。熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡(luò)脈虛，伏則小便難。虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。又云∶寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，緊即惡寒，水不沾流，走于腸間。又云∶少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死。（脈出者，脈出腎少陰之部。

水源泛濫而散，欲其歸源，不可得矣。）又云∶夫水病患，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏。其人消渴，病水腹大，小便不利。其脈沉絕者，有水，可下之。又云∶病下利后，渴，飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者何也？答曰∶此法當(dāng)病水。若小便自利，及汗出者，自當(dāng)愈。又云∶諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便。腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗，乃愈。以上《金匱》論水病之寒熱虛實(shí)，表里陰陽，臟腑氣血。雖有多種，然約而言之，總不外腎、脾、肺三臟為之原始也。蓋腎居下焦，屬水，統(tǒng)攝陰液，為水之宗本。右為相火，火以濟(jì)寒，故水得以宣揚(yáng)也。脾居中焦，屬土，合肌肉，為水之堤防，主化谷生津，津生不窮，故水得以灌溉也。肺居上焦，屬金，主氣，為水之化源，行榮衛(wèi)而出治節(jié)，故水得以通調(diào)也。人或房室勞倦，憂思恐懼，飲食起居，各以類傷其臟而臟氣虛。虛則各失其職，而水液之常道紊矣。在腎則不能統(tǒng)攝宣揚(yáng)而停蓄，在脾則不能堤防灌溉而濫行，在肺則不能生化通調(diào)而壅閉。況脾與胃合，胃又倚腎為關(guān)。

關(guān)門不利則水聚，利則必由于氣化，是肺又為腎關(guān)之所倚也。故《素問·水熱穴論》曰∶其本在腎，其末在肺，皆聚水也。上仲景治水方法，皆以脈證為本，而后量其輕重虛實(shí)，治之百無一失。世俗淺醫(yī)，欲求急效，動(dòng)以破氣去水為正治。不知暫寬一二，腫滿續(xù)至。坐視其死者比比，可勝悼哉。后學(xué)當(dāng)不厭其繁，而一惟以靈素金匱為準(zhǔn)，斯得之矣。

《準(zhǔn)繩》云腫病不一，或遍身腫，或四肢腫、面腫、腳腫、皆謂之水氣。然有陽水，有陰水。并可先用五皮飲，或除濕湯加木瓜，腹皮各半錢。如未效，繼以四磨飲。

遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便多閉，此屬陽水。輕宜四磨飲，添磨生枳殼，兼進(jìn)保和丸。重則疏鑿飲子利之，以通為度。亦有雖煩渴而大便已利者。此不可更利，宜用五苓散，加木通、大腹皮半錢以通小便。遍身腫，不煩渴，大便自調(diào)，或溏泄，小便雖少而不赤澀，此屬陰水，宜實(shí)脾飲。小便多少如常，有時(shí)赤，有時(shí)不赤。

至晚則微赤，卻無澀滯者，亦屬陰也，不可遽補(bǔ)。木香流氣飲，繼進(jìn)復(fù)元丹。若大便不溏，氣息脹滿，宜四磨飲下黑錫丹。四肢腫，謂之肢腫，宜五皮飲加姜黃、木瓜各一錢，或四磨飲，或用白術(shù)三兩，咀。每服半兩，水一盞半，大棗三枚拍破，同煎至九分，去滓溫服，日三無時(shí)。名大棗湯。面獨(dú)腫，蘇子降氣湯，兼氣急者尤宜?；蚣迨烊プ液?，更磨沉香一呷。有一身之間，惟面與雙腳浮腫，早則面甚，晚則腳甚。經(jīng)云∶面腫為風(fēng)，腳腫為水，乃風(fēng)濕所致。須問其大小腸通閉，別其陰陽二證，前后用藥。惟除濕湯，加木瓜、腹皮、白芷各半錢，可通用?；蛞蕴K子降氣湯、除濕湯各半帖煎之。羅謙甫導(dǎo)滯通經(jīng)湯，治面目、手足浮腫。感濕而腫者，其身雖腫，而腰下至腳尤腫。腿脹滿尤甚于身。氣或急，或不急。大便或溏，或不溏。

但宜通利小便為佳。煎五苓散，吞木瓜丸。（內(nèi)犯牽牛，亦不可輕服。）間進(jìn)除濕湯，加木瓜、腹皮各半錢，炒萊菔子七分半。因氣而腫者，其脈沉伏。或腹脹，或喘急，宜分氣香蘇飲。飲食所傷而腫，或胸滿，或噯氣，宜消導(dǎo)寬中湯。不服水土而腫者，胃苓湯，加味五皮湯。有患生瘡，用干瘡藥太早，致遍身腫，宜消風(fēng)敗毒散。若大便不通，升麻和氣散。若大便如常，或自利，當(dāng)導(dǎo)其氣自小便出，宜五皮飲，加生料五苓散。腹若腫，只在下，宜除濕湯，和生料五苓散，加木瓜、澤瀉之類。以上數(shù)條，為有余之證。大病后浮腫，此系脾虛，宜加味六君子湯。白術(shù)三錢，人參、黃各一錢半，白茯苓二錢，陳皮、半夏曲、芍藥、木瓜各一錢。炙甘草、大腹皮、木香各五分，姜、棗煎服。小便不利，間入五苓散。有脾肺虛弱，不能通調(diào)水道者，宜用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾、肺、六味丸補(bǔ)腎。有心火克肺金，不能生腎水，以致小便不利而成水證者，宜人參平肺散。若腎經(jīng)陰虧，虛火爍肺金而小便不生者，用六味地黃丸以補(bǔ)腎水，用補(bǔ)中益氣湯以培脾土。脾、肺、腎之氣交通，則水谷自然克化。二經(jīng)既虛，漸成水脹。又誤用行氣分利之藥，以致小便不利，喘急痰盛，已成蠱證。

宜加減金匱腎氣丸主之。以上數(shù)條，為不足之證。不足者，正氣不足。有余者，邪氣有余。凡邪之所湊，必正氣虛也。故以治不足之法治有余則可，以治有余之法治不足則不可。潔古法，如水腫因氣為腫者，加橘皮。因濕為腫者，煎防己黃湯，調(diào)五苓散。因熱為腫者，八正散。如火熱燥肺為腫者，乃絕水之源也，當(dāng)清肺除燥，水自生矣。于梔子豉湯中加黃芩。如熱在下焦，陰消使氣不得化者，當(dāng)益陰而陽氣自化，黃柏、黃連是也。如水脹之病，當(dāng)開鬼門，潔凈府也，白茯苓湯主之。白茯苓湯能變水。白茯苓、澤瀉各二兩，郁李仁五錢。水一碗，煎至一半，生姜自然汁入藥。常服無時(shí)，從少至多。服五七日后，覺腹下再腫，治以白術(shù)散。白術(shù)、澤瀉各半兩為末，煎服三錢?；蛲枰嗫?，煎茯苓湯下三十丸。以黃芍藥建中湯之類調(diào)養(yǎng)之。平復(fù)后，忌房室、豬魚鹽面等物。香茹熬膏，丸如桐子大。每服五丸，日三。

漸增，以小便利為度。冬瓜不限多少，任吃。鯉魚一頭，重一斤以上者，煮熟，取汁和冬瓜、蔥白作羹食之。青頭鴨或白鴨，治如食法，細(xì)切，和米并五味煮熟作粥，食之。宜空腹時(shí)進(jìn)。

昔人論水病，知經(jīng)義者，固惟仲景一人。近世何柏齋、張景岳二論，亦庶幾焉。故附錄于下。

柏齋曰∶造化之機(jī)，水火而已，宜平不宜偏，宜交不宜分。水為濕、為寒；火為燥，為熱?；鹦匝咨?，水性潤下。故火宜在下，水宜在上，則易交也。交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)。不交之極，則分離而死矣。消渴證，不交而火偏盛也。水氣證，不交而水偏勝也。制其偏而使之交，則治之之法也。小火不能化大水，故必先瀉其水，后補(bǔ)其火。開鬼門，瀉在表在上之水也。潔凈府，瀉在里在下之水也。水勢(shì)既減，然后用暖藥以補(bǔ)元?dú)?，使水火交，則用藥之次第也。又云∶盧氏以水腫隸肝、腎、胃而不及脾，丹溪非之似矣。然實(shí)則皆非也。蓋造化生物，天地水火而已矣。

主之者天也，成之者地也。故曰干知太始，坤作成物。至于天地交合變化之用，則水火二氣也。天運(yùn)水火之氣于地之中，則物生矣。然水火不可偏盛。太旱物不生，火偏盛也。太澇物亦不生，水偏盛也。水火和平，則物生矣，此自然之理也。人之臟腑，以脾胃為主。蓋飲食皆入于胃而運(yùn)以脾，猶地之土也。然脾胃能化食與否，實(shí)由于水火二氣，非脾胃所能也?；鹗?，則脾胃燥。水盛，則脾胃濕。皆不能化物，乃生諸病。水腫之證，蓋水盛而火不能化也。火衰，則不能化水，故水之入于脾胃者，皆滲入血脈骨肉。血亦化水，肉發(fā)腫脹，皆自然之理也。導(dǎo)去其水，使水少減；復(fù)補(bǔ)其火，使二氣平和，則病去矣。丹溪謂脾失運(yùn)化，由肝木侮脾。乃欲清心經(jīng)之火，使肺金得令，以制肝木。則脾土全運(yùn)化之職，水自順道，乃不為腫。其詞迂而不切，故書此辯之。

景岳曰∶愚按腫脹一證，觀《靈樞》脹論之義，則五臟六腑，無不有之。再考諸篇，如脈要精微論曰∶胃脈實(shí)，氣有余則脹。邪氣臟腑病形篇曰∶胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛。本神篇曰∶脾氣實(shí)，則腹脹，涇溲不利。陰陽應(yīng)象大論曰∶濁氣在上，則生脹。此皆實(shí)脹也。太陰陽明論曰∶飲食起居失節(jié)，入五臟，則滿閉塞。經(jīng)別篇曰∶足太陰之別公孫。虛則鼓脹。皆虛脹也。經(jīng)脈篇曰∶胃中寒，則脹滿。異法方宜論曰∶臟寒生滿病。風(fēng)論曰∶胃風(fēng)膈塞不通，腹善脹，失衣則脹。此皆寒脹也。陰陽別論曰∶二陰一陽發(fā)病，善脹心滿。診要經(jīng)終論曰∶手少陰終者，腹脹閉。足太陰終者，腹脹閉。此心脾受傷之脹也。此外如六元正紀(jì)，至真要大等論，有云太陰所至，為身重腫。及土郁之發(fā)，太陰之初氣，太陰之勝復(fù)，皆濕勝之腫脹也。有曰水運(yùn)之太過，有曰寒勝則浮，有曰太陽之司天，太陽之勝復(fù)，皆寒勝之腫脹也。有曰少陰之司天，少陰之勝復(fù)，少陽之司天，少陽之勝復(fù)，有曰熱勝則腫，皆火勝之腫脹也。有曰厥陰之司天在泉，厥陰之復(fù)，有曰陽明之復(fù)，是皆水邪侮土，及金氣反勝之腫脹也。觀此，則不惟五臟六腑，即五運(yùn)六氣，亦無不皆有是病。然至真要大論曰∶諸濕腫滿，皆屬于脾。水熱穴論曰∶其本在腎，其末在肺，皆聚水也。又曰∶腎者胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。由此言之，則諸經(jīng)雖皆有脹，然無不關(guān)于脾、肺、腎三臟。蓋脾屬土，主運(yùn)化。肺屬金，主氣。

腎屬水，主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎。五液所行之氣，悉屬于肺。轉(zhuǎn)輸于二臟之中，以制水生金者，悉屬于脾。所以腫脹之生，無不由此三者。但證有陰陽虛實(shí)，如諸論之所云者，不可不辯。大都陽證多熱，熱者多實(shí)。陰證多寒，寒者多虛。先脹于內(nèi)而后及于外者多實(shí)，先腫于表而后甚于里者多虛。小便黃赤，大便秘結(jié)者多實(shí)；小水清白，大便稀溏者多虛。脈滑數(shù)有力者多實(shí)，弦浮微細(xì)者多虛。形色紅黃，氣息粗長者多實(shí)；容顏憔悴，音聲短促者多虛。凡是實(shí)證，必由六淫有余傷其外，或飲食怒氣傷其內(nèi)，故致氣道不行，三焦壅閉。此則多在氣分，無處不到，故不分部位而多通身浮腫。又或氣實(shí)于中，則為單腹脹急。然陽邪急速，其至必暴，每成于旬日、數(shù)日之間，此惟少壯者多有之。但破其結(jié)氣，利其壅滯，則病無不愈。

此治實(shí)之道也。若是虛證，必由五志積勞，或酒色過度，傷其脾腎，日積月累，其來有漸。此等病候，多染于中年之外。其形證脈氣，必有虛寒之候，顯然可察。非若實(shí)證之暴至，而邪熱壅結(jié)、肝氣悍逆之有因也。治實(shí)者，本無所難。最難者，在治虛耳。然虛有在氣者，有在水者。在氣者，以脾氣虛寒，不能運(yùn)化，所謂氣虛中滿者是也。在水者，以脾虛不能制水，則寒水反侮脾土，泛濫為邪。其始也，必從陰分漸次而升，按肉如泥，腫有分界，所謂水鼓、水脹者是也。然水雖制于脾，而實(shí)主于腎。蓋腎本水臟，而元陽生氣所由出。若腎中陽虛，則命門火衰。既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土。陰陽不得其正，則化而為邪。夫氣即火也，精即水也。

氣之與水，本為同類，但在于化與不化耳。故陽旺，則化而精能為氣；陽衰，則不化而水即為邪。凡火盛水虧則病燥，水盛火虧則病濕。故火不能化，則陰不從陽，而精氣皆化為水。所以水腫之證，多屬陽虛，故曰寒脹多，熱脹少也。然觀丹溪之治腫脹，云清濁相混，隧道壅塞而為熱。熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。治宜補(bǔ)其脾，又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之患。滋腎水以制火，使肺得清化之令。其說重在濕熱，而猶以制火為言，夫制火固可保金，獨(dú)不慮其不生土乎？若以此法施于陽實(shí)而熱者則可；若以治陽虛而氣不化者，豈不反助陰邪而益其病哉。故予之治，此必察其果系實(shí)邪，則直清陽明，除之極易。凡屬虛勞內(nèi)損者，多從溫補(bǔ)脾腎而愈，俱得復(fù)元?；蚺R證之際，有虛實(shí)未明，疑似難決者，則寧先以治不足之法，探治有余。若果未投而病反加甚，是不宜補(bǔ)也。不妨易轍，自無大害。倘藥未及病而病自甚者，其輕重真假，仍宜詳察。若誤以治有余之法治不足，而曾經(jīng)峻攻者，真氣復(fù)傷，雖神丹不能療矣?；驈那謇?，暫見平復(fù)，使不大補(bǔ)脾腎，以培根本，雖愈目前，未有不危亡踵至者。此治虛之道也。夫腫脹之病，多有標(biāo)實(shí)本虛，最為危候。若辨之不明，則禍人非淺。