《醫(yī)宗金鑒》 豬苓湯方

豬苓（去皮）茯苓阿膠澤瀉滑石（碎）各一兩

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【集解】

趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽(yáng)明、少陰二經(jīng)水熱。然其旨全在益陰，不專(zhuān)利水。蓋傷寒表虛，最忌亡陽(yáng)，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動(dòng)，即小水亦忌下通，倘陰虛過(guò)于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質(zhì)膏，養(yǎng)陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤(rùn)真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法，于太陽(yáng)用五芩者，以太陽(yáng)職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽(yáng)明、少陰用豬苓者，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠、滑石以潤(rùn)之，是滋養(yǎng)無(wú)形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。

□

脈浮而大，心下反□，有熱，屬藏者攻之，不令發(fā)汗；屬府者不令溲數(shù)。溲數(shù)則大便□，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

【注】

屬藏，謂屬里也；屬府，謂屬表也。溲，謂小便也。脈浮而大，太陽(yáng)、陽(yáng)明脈也。浮屬表，大屬里，今太陽(yáng)脈浮之表未解，而心下反□，陽(yáng)明之里又急，權(quán)乎汗、下可也。設(shè)里有熱實(shí)，攻之無(wú)疑，不須先汗以解外也。如無(wú)熱實(shí)，而有脈浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍當(dāng)解外也。蓋恐溲數(shù)汗多，亡其津液，致大便□，則熱愈實(shí)也。若汗少脈遲，即有便□，里尚未實(shí)，亦未可攻也。

【集注】

王肯堂曰：論言脈浮大，反發(fā)汗反下之為逆。此以心下□有熱，知傳邪入里，故舍脈而從證也。大便則許攻之，小便則不許利何也？曰：攻大便則內(nèi)熱除，利小便則津液傷也。

林瀾曰：心下□與腹□滿(mǎn)不同。腹□邪已結(jié)聚成實(shí)，此但在心下，自與非下不可者異矣。腑與臟對(duì)舉而言，見(jiàn)一為入里，一猶屬表之義也。

□

陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。

【注】

陽(yáng)明病不更衣，已食如饑，食輒腹?jié)M脈數(shù)者，則為胃熱，可下證也。今脈遲，遲為中寒，中寒不能化谷，所以雖饑欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運(yùn)失度也。清者阻于上升，故頭眩；濁者阻于下降，故小便難。食郁濕瘀，此欲作谷疸之征，非陽(yáng)明熱濕，腹?jié)M發(fā)黃者比。雖下之腹?jié)M暫減，頃復(fù)如故，所以然者，脈遲中寒故也。

【集注】

方有執(zhí)曰：遲為寒不化谷，故食難用飽。濕郁而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩。小便難也，疸黃病也。谷疸，水谷之濕蒸發(fā)而身黃也。

張璐曰：下之腹?jié)M如故，蓋腹?jié)M已是邪陷，脈遲則胃不實(shí)，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫陽(yáng)明證本當(dāng)下，陽(yáng)明而至腹痛，尤當(dāng)急下。獨(dú)此一證下之，腹?jié)M必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿(mǎn)不過(guò)虛熱內(nèi)壅，非結(jié)熱當(dāng)下之比也?？梢?jiàn)脈遲胃虛，不但下之無(wú)益，即發(fā)汗利小便之法，亦不可用，惟當(dāng)用和法，如甘草干姜湯，先溫其中，然后少與調(diào)胃微和胃氣可也。

程應(yīng)旄曰：熱畜成黃之腹?jié)M，下之可去。此則谷氣不得宣泄，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣。故腹?jié)M如故。

□

陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初□后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

【注】

陽(yáng)明病內(nèi)熱，則不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之證也。今中寒不能食，小便不利，雖手足濈然汗出，不可下也，此為中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初□而后溏也。所以然者，胃中虛冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。

【按】

不能食與上條食難用飽，同一不能腐熟水谷也。小便不利與上條小便難，同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出，與上條飽則微煩、頭眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微煩頭眩，陽(yáng)在中上，故不病瀉而病疸；一以手足汗出，陽(yáng)在四肢，故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽，無(wú)汗小便難，欲作谷疸，以其尚能少食微煩，猶有陽(yáng)氣故也。此條中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，則是寒濕不化，純陰故也。固瘕者、大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。固者，久而不止之謂也。

【按】

人之汗以天地之雨名之，陰陽(yáng)和而后有雨，陽(yáng)亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大其汗蒸蒸而熱，則為陽(yáng)盛可下之證也；若脈遲其汗□□而寒，則為陰盛可溫之證也。

【集注】

程應(yīng)旄曰：水谷不別，屬濕熱偏滲者多。此點(diǎn)出胃中冷，欲人知病本于寒，宜從寒治，不在小便也。

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太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也；如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必□，不更衣十日，無(wú)所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。

【按】

「但以法救之」五字，當(dāng)是「若小便不利」方與上文小便數(shù)，下文渴者之義相合。此條病勢(shì)不急救之之文，殊覺(jué)無(wú)謂，必有遺誤。王三陽(yáng)亦云；此處五苓散難用，不然經(jīng)文「渴者」之下，當(dāng)有闕文也。

【注】

太陽(yáng)病脈浮緩而弱，中風(fēng)脈也；發(fā)熱汗出惡寒，中風(fēng)證也。不嘔則里氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫(yī)下之故也。如其不經(jīng)醫(yī)下，邪熱自傳于里，病人不惡寒而渴者，此邪去太陽(yáng)，已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。若小便數(shù)者，大便必□，然使不更衣十余日，而無(wú)或滿(mǎn)或痛之苦，是仍屬虛燥不實(shí)之□，不可議下，俟之可也。如或渴欲飲水，必是胃中干燥，當(dāng)少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導(dǎo)其所停之水矣。蓋病在膀胱，故仍治太陽(yáng)而不治陽(yáng)明也。

【集注】

張兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非結(jié)熱，雖不大便，而無(wú)潮熱譫語(yǔ)可下之證，當(dāng)須審慎，勿以日數(shù)久而輒為攻下也。

喻昌曰：寸緩、關(guān)浮、尺弱，發(fā)熱汗出惡寒，純是太陽(yáng)中風(fēng)未罷之證，設(shè)非誤下，何得心下痞結(jié)耶？如不誤下，而太陽(yáng)證必漸傳經(jīng)，乃至不惡寒而渴，邪入陽(yáng)明審矣。然陽(yáng)明津液既偏滲于小便，則大腸失其潤(rùn)而大便□，與腸中熱結(jié)自是不同，所以旬日不更衣無(wú)所苦也。

汪琥曰：小便數(shù)大便□，仲景論中何以無(wú)治法耶？蓋此正是仲景不須用藥處，俟其陰陽(yáng)自和，則小便漸少，大便必自出也。

□

陽(yáng)明病，心下□滿(mǎn)者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【注】

此申上條痞□不更衣十日無(wú)所苦，誤攻之變也。陽(yáng)明病非胃家實(shí)，而心下□滿(mǎn)者，不可攻之。若攻之，其人利不止者，則正脫而死。其人利自止者，邪退則猶可愈也。

【集注】

汪琥曰：或問(wèn)結(jié)胸證同是心下□滿(mǎn)，又屬可下何也？蓋結(jié)胸證，心下□滿(mǎn)而痛者，為胃中實(shí)，故可下；此證不痛，當(dāng)是虛□虛滿(mǎn)，與半夏瀉心湯之心下痞□略同，故云：

不可攻也。

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諸虛者，不可下，下之則大渴，求水者易愈，惡水者劇。

【注】

虛者下之，是為重虛，陰津消亡，自然大渴。其求水者，陽(yáng)氣猶存，故易愈；若惡水者，陽(yáng)氣已絕，則難愈矣。

【集注】

程應(yīng)旄曰：諸虛者，陽(yáng)津陰液，必有所亡，故下之則大渴；求水者亡陰，惡水者亡陽(yáng)，故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰，甚于慮誤下之亡陰矣。

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大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

【注】

大下之后，復(fù)發(fā)其汗，重亡津液，小盒飯少，以水液內(nèi)竭故也。勿治之，言勿利其小便也。須俟津液回而小便利，必自愈矣。

【集注】

程知曰：言下后復(fù)發(fā)汗，有俟津液自回之法。若強(qiáng)責(zé)其小便，則膀胱之氣化不行，有增□滿(mǎn)喘脹明矣，故宜以不治治之。

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陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。

【注】

婦人病傷寒，經(jīng)血適至，則有熱入血室之證，宜刺期門(mén)；男子病傷寒，有下血譫語(yǔ)者，亦為熱入血室也。若熱隨血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其熱不去，蓄于陽(yáng)明，不得外越而上蒸，但頭汗出而不解者，亦當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，則亦必通身濈然汗出而愈也。

【集注】

方有執(zhí)曰：血室、頭汗、期門(mén)，注皆見(jiàn)太陽(yáng)篇中。陽(yáng)明之脈其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉下，俠臍入氣街中。血室之脈起于氣街，上行至胸中而散。所以婦人經(jīng)來(lái)，熱入血室，則似結(jié)胸而譫語(yǔ)，從陽(yáng)明里也。男子下血，熱入血室，但頭汗出亦譫語(yǔ)，從陽(yáng)明外也，故并宜刺期門(mén)。

程應(yīng)旄曰：下血?jiǎng)t經(jīng)脈空虛，熱得乘虛而入血室，譫語(yǔ)以血室雖沖脈所屬，而心經(jīng)實(shí)血室之主，室被熱擾，故心神不清也。但頭汗出者，血下奪則無(wú)汗，熱上擾則汗蒸也。刺期門(mén)者，熱入陰分，實(shí)在陰，隨其實(shí)而瀉之，則榮氣和而心氣下通，故濈然汗出而解。

□

陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必□。

【注】

陽(yáng)明屬胃，開(kāi)竅于口，陽(yáng)明有熱，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，雖燥而不渴，知熱在經(jīng)而不在府，在血而不在氣也。熱在經(jīng)血，迫血妄行，必致□也。

【集注】

喻昌曰：口中干燥與渴異，漱水不欲咽，知不渴也。陽(yáng)明病，口燥但漱水不欲咽，知邪入血分，陽(yáng)明之脈起于鼻，故知血得熱而妄行，必由鼻而出也。

沈明宗曰：陽(yáng)明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪郁于經(jīng)，未入于府也。

□

脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者，則□。

【注】

此承上條詳出脈證，以互發(fā)其義也。陽(yáng)明病，脈浮發(fā)熱，口鼻干燥，熱在經(jīng)也。若其人能食，則為胃和，胃和則邪當(dāng)還表作解也。然還表作解，不解于衛(wèi)，則解于榮。汗出而解者，從衛(wèi)解也；衄血而解者，從榮解也。今既能食、衄血，則知欲從榮解也。

【集注】

張錫駒曰：此論陽(yáng)明經(jīng)脈燥熱也。夫熱在經(jīng)脈，故脈浮發(fā)熱，熱循陽(yáng)明經(jīng)脈而上，故口干鼻燥，不傷胃氣，故能食。能食者則衄，言病不在胃府，非因能食而致衄也。

□

陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖□，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。

【注】

經(jīng)曰：血并于下，亂而喜忘；喜忘者，好忘前言往事也。今陽(yáng)明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，與熱上并于心，故令喜忘也。畜血之屎雖□，然大便反易，其色必黑，蓋以血與糟粕共并，故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯，而用抵當(dāng)湯大下之者，以其人本有久瘀之血故也。

【集注】

張志聰曰：太陽(yáng)畜血在膀胱，故驗(yàn)其小便之利與不利；陽(yáng)明畜血在腸胃，故驗(yàn)其大便之黑與不黑。

張璐曰：大便色黑，雖曰瘀血，而燥結(jié)亦黑，但瘀血?jiǎng)t粘如漆，燥結(jié)則晦如煤，此為明辨也。鄭重光曰：太陽(yáng)熱結(jié)膀胱證，輕者如狂，重者發(fā)狂。如狂者血自下，故用桃仁承氣湯，因勢(shì)而利導(dǎo)之，發(fā)狂者血不下，須用抵當(dāng)湯。此條喜忘差減于狂，乃用發(fā)狂之重劑，何也？蓋太陽(yáng)經(jīng)少血，陽(yáng)明經(jīng)多血，所以宜用抵當(dāng)湯峻攻。太陽(yáng)云主之，乃確然不易之法，此云宜用，則證有輕重，在于臨時(shí)酌量耳。

□

病人無(wú)表里證，發(fā)熱七、八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六、七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。

【注】

此承上條言畜血喜忘，熱結(jié)而無(wú)表里證者，當(dāng)下之義也。病人無(wú)表里證，是無(wú)太陽(yáng)表、陽(yáng)明里證也，但發(fā)熱而無(wú)惡寒，七、八日，雖脈浮數(shù)不可汗也。若屎□可下之，假令已下，脈不浮而數(shù)不解，是表熱去里熱未去也。至六、七日又不大便，若不能消谷善饑，是胃實(shí)熱也，以大承氣湯下之。今既能消谷善饑，是胃和合熱，非胃邪合熱，故屎雖□色必黑，乃有瘀血熱結(jié)之不大便也，宜用抵當(dāng)湯下之。若脈數(shù)不解，不大便□而下利不止，必有久瘀，協(xié)熱腐化而便膿血也，則不宜用抵當(dāng)湯下之矣。

【集注】

張璐曰：病雖七、八日，尚發(fā)熱脈浮數(shù)，仍屬太陽(yáng)表證。因誤下引邪內(nèi)入，所以脈數(shù)不解，內(nèi)外合邪而見(jiàn)消谷善饑，谷入既多，反至六、七日不大便，且不煩渴，是知其證非熱結(jié)在胃，乃熱結(jié)在血。以其表證誤下，尚兼太陽(yáng)隨經(jīng)之熱未盡，故以抵當(dāng)為至當(dāng)也。若脈數(shù)不解而下利不止，又當(dāng)隨其下血與不下血而異治之，倘血分之熱邪不除，必協(xié)熱而便膿血也。

□

傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。

【注】

傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以表有寒里有濕未解也。夫表寒里濕，郁而發(fā)黃，自非熱濕內(nèi)瘀，郁而成黃者比，故不可下。惟當(dāng)于表寒里濕中求其治法，宜發(fā)其表寒，利其里濕可也。

【集注】

喻昌曰：傷寒發(fā)汗已，熱邪解矣，何由反蒸身目為黃？所以然者，寒濕搏聚，適在軀殼之里，故爾發(fā)黃也。里者，在內(nèi)之通稱(chēng)，非謂寒濕深入在里，蓋身目正屬軀殼，與藏府無(wú)關(guān)也。于寒濕中求之，求其寒濕中之治法也。

程應(yīng)旄曰：其人素有濕邪在里，表寒雖經(jīng)發(fā)汗，而其為里濕所持者，終在里而無(wú)從解散也。發(fā)汗后之寒，與濕郁蒸為熱，非實(shí)熱也，故不可下。仍當(dāng)于寒濕中，責(zé)其或淺或深而治之可也。

□

傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

【注】

傷寒表邪未解，適遇其人陽(yáng)明素有濕邪，熱入里而與濕合，濕熱蒸瘀，外薄肌表，身必發(fā)黃也。若其人頭有汗，小便不利，大便□，則或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃無(wú)汗小便利，是里之瘀熱未深，表之郁遏猶甚，故用麻黃連軺赤小豆湯，外發(fā)其表，內(nèi)逐其濕也。

【集注】

喻昌曰：傷寒之邪，得濕而不行，所以熱瘀身中而發(fā)黃，設(shè)泥「里」字，豈有邪在里而反治其表之理哉！

程應(yīng)旄曰：凡傷寒瘀熱在里者，由濕蒸而來(lái)，故身必發(fā)黃。此之瘀熱未深，祗從表一邊開(kāi)其郁滯，而散除濕熱，麻黃連軺赤小豆湯是其主也。

林瀾曰：麻黃連軺一證，雖曰在里，必因邪氣在表之時(shí)，有失解散，今雖發(fā)黃，猶宜兼汗解以治之也。

汪琥曰：夫寒邪自外而來(lái)，若挾內(nèi)濕瘀于經(jīng)絡(luò)之中，則郁而變熱，故令其人身目發(fā)黃也。此條乃是太陽(yáng)經(jīng)傳來(lái)者，太陽(yáng)傷寒，理宜用麻黃湯，只因邪傳陽(yáng)明，熱瘀于里，里非胃府，以陽(yáng)明經(jīng)居太陽(yáng)之里，即『尚論篇』所云軀殼之里是也。惟其里有熱，所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱，更加赤小豆、姜、棗之甘辛，以祛散在表之寒濕，復(fù)加連軺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀熱也。