克服他汀類藥物使用誤區(qū)

他汀類藥物是目前公認(rèn)的有良好效果的調(diào)脂藥，對(duì)高脂血癥以及冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）等心血管病療效確切，不良反應(yīng)較少，在臨床上得到廣泛使用。但由于臨床醫(yī)生對(duì)該類藥物的認(rèn)識(shí)尚不盡透徹，在用藥過程中還存在一些不合理情況。北京天壇醫(yī)院劉玄重教授日前就他汀類藥物的合理使用發(fā)表了自己的看法，提出并解答了當(dāng)前他汀類藥物在臨床使用中的一些常見問題。

指征掌握過松，有濫用傾向

有醫(yī)生認(rèn)為，對(duì)于無明顯冠心病表現(xiàn)的病人，只要發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂蛋白－膽固醇（LDL－C）高于正常值，就應(yīng)使用他汀類藥物。這顯然是步入了誤區(qū)，劉玄重教授解釋說，評(píng)估血脂譜時(shí)除注意上述指標(biāo)外，更重要的是應(yīng)計(jì)算LDL－C/HDL－C（高密度脂蛋白－膽固醇）比值。此比值被稱為致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)。該值＜3時(shí)，僅有低度危險(xiǎn)性，往往不需要藥物治療，只有在調(diào)血脂的首要療法如飲食運(yùn)動(dòng)和生活方式矯正等非藥物干預(yù)未能達(dá)標(biāo)時(shí)，才應(yīng)考慮用藥。

治療力度不夠

按照冠心病的二級(jí)預(yù)防原則，病人LDL－C水平應(yīng)控制在100毫克/分升以內(nèi)；但有資料顯示我國25家三甲醫(yī)院近年來對(duì)2000多例血脂紊亂病人治療兩個(gè)月后，LDL－C水平達(dá)標(biāo)的僅占1/6。他汀類藥物該用而未用，或象征性地、少量、短時(shí)應(yīng)用，治療力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。劉玄重教授介紹說，ACS發(fā)生機(jī)制中決定易損傷的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的因素主要有三：脂質(zhì)池的大小，超過斑塊40％的軟斑塊易于破裂；纖維帽的厚與薄，過薄易于破裂；炎細(xì)胞的多與少，較多巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞浸潤而炎癥過程活躍時(shí)，其覆蓋穩(wěn)定斑塊的能力明顯減弱，斑塊易于破裂。而斑塊一旦發(fā)生破裂，引發(fā)過度病理性修復(fù)，即可導(dǎo)致急性附壁性甚至閉塞性血栓形成，后果非常嚴(yán)重。他汀類藥物通過縮小脂質(zhì)池、抗炎癥使富含脂質(zhì)的“軟”斑塊適度變“硬”，使斑塊趨于穩(wěn)定，此外還能產(chǎn)生改善內(nèi)皮功能等多向性效應(yīng)，發(fā)揮其防治ACS的作用。劉玄重教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)病人予以強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)治療的觀念在臨床醫(yī)療中亟待牢固建立，他汀類藥物的使用空間仍非常大。

使用不及時(shí)

在ACS發(fā)生24小時(shí)后，因神經(jīng)、內(nèi)分泌應(yīng)激及飲食等因素常導(dǎo)致“應(yīng)激性低血脂”，此時(shí)血脂檢查往往無明顯異常，病人的血脂紊亂易被低估。如果3周后門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)病人血脂的真實(shí)水平時(shí)再予治療，顯然錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。劉玄重教授指出，他汀類藥物的調(diào)脂作用在幾小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生，對(duì)ACS病人、特別是急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、接受介入治療或外科心臟冠脈搭橋手術(shù)者，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快查血脂，在其住院期間應(yīng)給予他汀類藥物的，應(yīng)盡早給藥以利于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定。

忽視餐后血脂紊亂 單用他汀類藥物

臨床上常見ACS病人多在進(jìn)食高脂肪餐后發(fā)病。每次餐后血管內(nèi)形成致動(dòng)脈粥樣硬化的異常高脂環(huán)境可長達(dá)8小時(shí)。而單獨(dú)的他汀類藥物并不能明顯影響餐后血脂高峰，因此較少降低冠心病事件的發(fā)生率。劉玄重教授指出，對(duì)于餐后血脂明顯紊亂的病人，除應(yīng)檢測(cè)其空腹血脂外還應(yīng)測(cè)其餐后血脂，如發(fā)現(xiàn)其相關(guān)參數(shù)明顯異常以及血液呈高凝狀態(tài)，就應(yīng)予以極低脂肪飲食加他汀類藥物治療，必要時(shí)尚可慎重聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥。而單用他汀類藥物投入高、風(fēng)險(xiǎn)大、獲益小，是不智之舉。