心血管病藥療誤區(qū)面面觀

對(duì)于心血管疾病，藥物療法是應(yīng)用最普遍、最方便的基礎(chǔ)治療手段，“科學(xué)決策、規(guī)范治療、合理用藥”是臨床醫(yī)生必須遵循的準(zhǔn)則。但是由于各種原因，目前國(guó)內(nèi)在合理用藥方面存在多種問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科的頊志敏教授從不同角度討論了有關(guān)心血管病臨床用藥方面的誤區(qū)并提出了對(duì)策。

目標(biāo)不明 盲目給藥

他指出，有些醫(yī)生缺乏明確的用藥目標(biāo)，不按照循證醫(yī)學(xué)的原則選藥，僅僅是根據(jù)教科書(shū)、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選用一些尚未公認(rèn)的、甚至是過(guò)時(shí)的療法。

頊志敏說(shuō)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制訂的臨床用藥指南，主要采用了最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)主持的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的可靠結(jié)果，并經(jīng)過(guò)多個(gè)大規(guī)模的RCT反復(fù)證實(shí)。其科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)，可信度最大。醫(yī)生應(yīng)該牢記，治療學(xué)的最高目標(biāo)在于延長(zhǎng)生命、減少事件，同時(shí)提高生活質(zhì)量。如果缺乏治療目標(biāo)和方向，只是道聽(tīng)途說(shuō)或看到個(gè)案報(bào)道，沒(méi)有遵照藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）等法規(guī)要求而隨意擴(kuò)大藥品適應(yīng)證或應(yīng)用沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)的新療法，不但違反了有關(guān)醫(yī)療行為管理的規(guī)定，而且會(huì)給病人帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

他建議，臨床決策應(yīng)該強(qiáng)調(diào)GCP原則。各醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“兩委會(huì)”）的建設(shè)，不但為臨床研究把關(guān)，還要指導(dǎo)臨床的醫(yī)療行為，所有新技術(shù)、新療法、新的臨床試驗(yàn)的開(kāi)展都應(yīng)該通過(guò)“兩委會(huì)”的審評(píng)，并處于“兩委會(huì)”的監(jiān)控之下。

診斷不全面 用藥針對(duì)性差

頊教授列舉了以下幾個(gè)現(xiàn)象：

診斷不正確 診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷錯(cuò)誤，就是最初的一步走錯(cuò)了。比如，對(duì)于不典型胸悶，心電圖T波長(zhǎng)期低平，加上合并室性早搏或者心房纖顫，但并沒(méi)有心肌缺血的可靠證據(jù)的患者，有些醫(yī)生在處理時(shí)，如果病人是老年人，動(dòng)輒就扣上冠心病的帽子大量使用擴(kuò)冠、抗心肌缺血的藥物；如果是年輕人，就定為心肌炎，給病人帶來(lái)巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

病情評(píng)估不準(zhǔn)確 有的醫(yī)生在用藥前沒(méi)有客觀評(píng)價(jià)與判定病人的危險(xiǎn)程度，從而缺乏分層、選擇性用藥，導(dǎo)致對(duì)低危病人治療過(guò)度，或?qū)Ω呶２∪擞盟幉蛔恪?/p>

用藥針對(duì)性不強(qiáng) 例如對(duì)于高血壓左心室肥厚合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性的患者，如果醫(yī)生此時(shí)還僅僅盯著降血壓這一措施，而忽視綜合保護(hù)靶器官以及二級(jí)預(yù)防，使用一些“老藥”，如利血平、羅布麻等，不但治療效果很差，甚至?xí)m得其反，而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，就會(huì)一舉多得——降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿，以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防作用。

草率換藥 配伍不當(dāng)

以ACEI類降壓藥物或者長(zhǎng)效拮抗劑為例：因?yàn)樗鼈兊陌胨テ陂L(zhǎng)，剛剛用藥幾天時(shí)，其療效不會(huì)充分顯示出來(lái)，有的醫(yī)生會(huì)草率換藥，或者不能合理配伍正確藥物，從而降低了療效。頊教授認(rèn)為，提高用藥的綜合性效率，是高水平合理用藥的關(guān)鍵。當(dāng)病人合并多種器官損害時(shí)，更應(yīng)該選用針對(duì)性好的強(qiáng)適應(yīng)證的藥物，才能既使血壓降到達(dá)標(biāo)水平，又能保護(hù)靶器官。

調(diào)藥非動(dòng)態(tài)

在臨床出現(xiàn)治療矛盾時(shí)，該問(wèn)題更為突出。比如，對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，若無(wú)導(dǎo)管介入PCI就應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地盡快經(jīng)靜脈溶栓。但是血壓過(guò)低時(shí)，溶栓藥物不能有效地被灌注到冠脈中。此時(shí)應(yīng)該用大量的多巴胺和間羥胺將平均動(dòng)脈壓升到60~70毫米汞柱，溶栓藥物才能發(fā)揮效果。經(jīng)過(guò)溶栓治療后，血管開(kāi)通，血壓回升，但是，如果梗死面積過(guò)大，仍然可能存在較頑固的心力衰竭。此時(shí)需要解決的主要矛盾是強(qiáng)化處理左心室衰竭，即用大量的升壓藥物合用擴(kuò)管藥物硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置。如果病人同時(shí)合并低血容量或者電解質(zhì)紊亂，醫(yī)生應(yīng)該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整，即一邊補(bǔ)液一邊利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)。如果上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)地調(diào)整到位，就會(huì)錯(cuò)過(guò)寶貴的治療機(jī)會(huì)。

劑量沒(méi)有體現(xiàn)個(gè)體化原則

頊教授認(rèn)為，某些個(gè)體化傾向較大的藥物，用藥的劑量應(yīng)該因人、因時(shí)、因病情變化而異。

他強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該參考半衰期來(lái)調(diào)整用藥劑量。半衰期較短的可以盡快加量，在一般情況下，每隔5個(gè)半衰期改變一次劑量。同時(shí)，劑量的調(diào)整還應(yīng)該結(jié)合病人的代謝、病情以及其他因素。以靜點(diǎn)硝普鈉為例，一般是從每15分鐘15微克開(kāi)始，每隔5~10分鐘增加5~10微克，一直到血壓情況達(dá)到滿意效果為止。國(guó)內(nèi)靜點(diǎn)硝普鈉一般用量是60~360微克/分鐘，但是也有高達(dá)500微克/分鐘的，這足以證明劑量的個(gè)體差異之大。由此也可以看出，只有將臨床診療指南的原則與臨床實(shí)踐的具體情況相結(jié)合，才能作出正確的臨床決策。

血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)

頊教授認(rèn)為，治療冠心病，在正確選藥的的基礎(chǔ)上，還要選擇好合適的用藥速度、加藥間隔以及輔助用藥等，否則，就不可能盡快穩(wěn)定地達(dá)到或保持有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

藥物使用操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)也不能忽視。某些抗心律失常的藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫、胺碘酮等，如果需要靜脈注射，則需要稀釋；有的則不需要稀釋，如普羅帕酮；還有些藥物經(jīng)靜脈注射后需要注射5~10毫升液體沖洗，如ATP。另外，ATP的半衰期是半分鐘，因此推注速度要快，應(yīng)該在幾秒鐘內(nèi)完成。

在心血管病的臨床治療實(shí)踐中，用藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象也很普遍。有的醫(yī)生將抗高血壓、高血脂或糖尿病藥物，在毫無(wú)可靠根據(jù)，又不監(jiān)測(cè)療效的情況下，擅自以隔日口服的方法令患者長(zhǎng)期使用。這種方法是不可取的。因?yàn)榇蟛糠炙幬锏陌胨テ诓蛔?4小時(shí)（氨氯地平除外），多數(shù)是12~18小時(shí)。因此，這種隔日用藥的方法只能導(dǎo)致血藥濃度忽高忽低，嚴(yán)重影響療效。

機(jī)械地執(zhí)行診療指南

對(duì)此，頊志敏教授強(qiáng)調(diào)，臨床診療指南來(lái)自于大量的大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)，是臨床決策方向性和原則性的依據(jù)，是醫(yī)療實(shí)踐的行為規(guī)范。但是，臨床試驗(yàn)并不等于臨床實(shí)踐，前者具有一定的灰色區(qū)域和限制性，任何執(zhí)行指南不力或過(guò)分機(jī)械照搬均是臨床的誤區(qū)。兩者之間的轉(zhuǎn)化存在著許多缺口，制定科學(xué)的臨床決策體系，規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐行為是填補(bǔ)這一缺口的橋梁。

總之，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該不斷更新觀念與知識(shí)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)決策用藥方案，避免不規(guī)范的醫(yī)療行為，保證臨床用藥的優(yōu)質(zhì)、可靠、高效、安全。