北京中醫(yī)藥大學(xué)明確：激素依賴性哮喘因機(jī)證治

肝腎不足、痰瘀伏肺是激素依賴性哮喘的主要病理特征；在大劑量應(yīng)用激素以及激素撤減過程中易見三種病機(jī)形式：陰虛火旺、痰瘀互結(jié)，陰陽俱虛、寒熱錯(cuò)雜，腎陽虧虛、痰瘀伏肺。最近，北京中醫(yī)藥大學(xué)在國(guó)家自然科學(xué)基金資助下，對(duì)激素依賴性哮喘的中醫(yī)病因、病機(jī)、治則等進(jìn)行了深入研究,得出了上述結(jié)論。

激素依賴性哮喘(SDA)是呼吸系統(tǒng)難治疾病之一，它是由于支氣管哮喘反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作，患者長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素以控制氣道非特異性炎癥，從而對(duì)激素產(chǎn)生依賴性或治療不當(dāng)所造成。臨床多表現(xiàn)為氣道炎性癥狀遷延難愈，肺功能持續(xù)性下降，同時(shí)伴隨激素的各種毒副反應(yīng)。該病患者一般在大劑量應(yīng)用激素治療后，往往于哮喘癥狀緩解或減輕的同時(shí)伴見醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，在激素減量或停服后，又表現(xiàn)為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全而發(fā)生哮喘，病情反復(fù)，惡性循環(huán)，使哮喘越發(fā)越重，激素越用越多，難以撤離，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。

病機(jī)演變：由陰及陽

激素依賴性哮喘患者在大劑量應(yīng)用激素及病情穩(wěn)定后，撤離激素過程中，其病機(jī)多見以下三種形式。

陰虛火旺，痰熱互結(jié)多見于哮喘重癥，患者每天使用激素(氫化可的松)≥100毫克，持續(xù)1周以上?；颊咚伢w陽盛，或平素肝郁氣滯，氣郁化火，或?yàn)殛幪摶鹜w，加之激素類似于純陽壯火藥物，大量長(zhǎng)期作用于人體，使陽亢愈加明顯，陽盛則熱，表現(xiàn)為壯熱、面紅目赤、心煩易怒、躁動(dòng)不安、失眠、滿月臉、水牛背等癥，此為病之初，腎上腺皮質(zhì)功能尚可能健全。陽盛則陰病，陽盛日久耗傷機(jī)體的陰液，疾病由實(shí)熱證轉(zhuǎn)化為虛熱證或?qū)崯彡幪澴C，故在有熱象的同時(shí)出現(xiàn)腰膝酸軟、手足心熱、口渴、盜汗、耳鳴、小便短赤、大便干燥等陰虛火旺之證。熱可煉液為痰，若患者素有痰濕中阻，寒痰熱化，則可見胸憋、喘息難以平臥、氣粗痰鳴、痰黃黏且量不多、排吐不利、兩肺散在干羅音、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等癥。

陰陽俱虛，寒熱錯(cuò)雜多見于患者病情穩(wěn)定后，臨床上逐步遞減激素，直至激素用量減到每天≤100毫克的過程中。患者由于外來助陽藥物用量減少，加之本病遷延日久，陰損及陽，初現(xiàn)腎陽虧虛之證，形成陰陽失衡、寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，這一時(shí)期患者腎上腺皮質(zhì)功能受到嚴(yán)重抑制。亦有初始即見有氣虛或陽虛者，這與患者素體陽虛、氣虛有關(guān)。此時(shí)，本虛標(biāo)實(shí)之證愈加明顯，本虛以腎陰陽兩虛為主，標(biāo)實(shí)則為寒熱錯(cuò)雜，痰瘀互結(jié)?；颊呖梢娦乇?、動(dòng)則喘甚、痰白清稀量多易咯、面浮恍白、形寒怕冷、肢冷便溏等陽虛證，也可見潮熱盜汗、手足心熱、形體消瘦、眩暈耳鳴等陰虛證，口唇多紫暗，舌質(zhì)淡嫩少苔或紫暗而胖，邊有齒痕，脈細(xì)滑。

腎陽虧虛，痰瘀互阻此證多見于緩解期。在激素量撤減至≤10毫克或停用激素后，陽虛失去純陽之品的支持而更加明顯，表現(xiàn)為肺脾腎心陽俱虛，腎陽虧損尤為突出，除上述陽虛癥狀外，尚可見腰酸腿軟、心慌、短氣、乏力自汗、尿多便溏、極易外感等癥。此時(shí)由于陽虛極甚，病人極易發(fā)生哮喘復(fù)發(fā)或加重。經(jīng)過一段時(shí)間大劑量激素應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)功能嚴(yán)重受損，激素受體耐受力或親和力下降，激素重復(fù)使用后效用很差，病情進(jìn)入惡性循環(huán)，難以控制。

辨證論治：調(diào)整陰陽

激素為純陽之品，使用日久必致陰液虧損，陰損及陽，陰陽兩虛，終致腎陽耗竭，而對(duì)激素依賴性哮喘的辨證論治關(guān)鍵在于根據(jù)激素使用的不同情況，對(duì)證調(diào)整陰陽，幫助患者穩(wěn)定病情，以恢復(fù)腎上腺皮質(zhì)功能。具體辨治與用藥如下。

陰虛火旺，痰熱互結(jié)治宜滋陰降火，清熱化痰，降逆平喘。方選知柏地黃丸合金水六君煎化裁，藥用生地黃、當(dāng)歸、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、陳皮、法半夏、茯苓等。若火證不顯著者，可用七味都?xì)馔杌谩?/p>

陰陽兩虛，寒熱錯(cuò)雜此期病情最為復(fù)雜，一方面由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素，使機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸嚴(yán)重受到抑制，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，免疫功能異常；另一方面激素的各種毒副作用在患者身上已逐漸表現(xiàn)出來。因此，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)相兼、氣血不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜于此期表現(xiàn)尤為突出。治宜調(diào)整寒熱，陰陽雙補(bǔ)，降逆平喘，方選烏梅丸化裁。

烏梅丸是仲景《傷寒論》厥陰證主方，集酸苦辛甘于一方，陰陽雙補(bǔ)，氣血同調(diào)，寒熱并施，標(biāo)本兼顧，能夠以雜治雜而兼理肝風(fēng)，與此時(shí)激素依賴性哮喘證治特點(diǎn)恰相吻合。藥用烏梅、細(xì)辛、黃芩、附子、當(dāng)歸、花椒、桂枝、黃柏、人參、苦杏仁等。陽虛癥狀重時(shí)，可酌加淫羊藿、補(bǔ)骨脂。

腎陽虧虛，痰瘀互阻遵照“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”的原則，治宜補(bǔ)血益氣，溫陽補(bǔ)腎，降逆平喘，方用金匱腎氣丸合當(dāng)歸芍藥散加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、白術(shù)等。

由于長(zhǎng)期大量使用激素，干擾了體內(nèi)的陰陽平衡，本證臨床多見陰虛火旺證，此時(shí)給予扶正滋陰，可以在一定程度上抵制激素的副作用，減輕病人陽亢癥狀，為撤減激素做好準(zhǔn)備。陰虛日久必?fù)p及陽，開始撤減激素后，體內(nèi)虛陽缺少外來純陽之品的支持，陽虛日益明顯，日久及陰，臨床上多見陰陽兩虛，寒熱錯(cuò)雜證。此時(shí)給予陰陽雙補(bǔ)，氣血雙調(diào)，以扶正治本穩(wěn)定病情，并幫助恢復(fù)被抑制的腎皮質(zhì)功能。激素停用后，由于“病久及腎”，且“腎為氣之根”，因此陽虛更明顯，尤其在腎，此時(shí)給予溫陽補(bǔ)腎，不僅是培補(bǔ)根本，更有益于恢復(fù)腎皮質(zhì)功能。

綜上所述，激素依賴性哮喘屬于虛喘，在大劑量應(yīng)用激素后常見，在激素撤減過程中也可見到。治則重在補(bǔ)益，兼以祛邪。根據(jù)病機(jī)的不同分別給予滋陰降火，陰陽雙補(bǔ)，氣血并調(diào)，溫陽益氣等扶正療法，在減輕患者對(duì)激素的依賴的同時(shí)，幫助減輕激素的毒副作用，從而穩(wěn)定病情，防止哮喘復(fù)發(fā)。