ARB與ACEI作用各有側(cè)重專家認(rèn)為用ARB代替ACEI尚言之過早

上面初少莉教授等人談到的ARB和ACEI的作用比較，引起與會(huì)者的廣泛關(guān)注和熱烈討論。在隨后進(jìn)行的大會(huì)討論階段，大家圍繞這一議題紛紛發(fā)表自己的意見。

ARB優(yōu)于ACEI難讓人信服

李勇（上海華山醫(yī)院）：前面幾位教授提到了ARB在高血壓、心血管保護(hù)的益處。認(rèn)為它具有抗動(dòng)脈硬化和預(yù)防糖尿病的作用，實(shí)際上，ACEI也有這些益處，某些試驗(yàn)顯示作用更強(qiáng)。阻滯緩激肽系統(tǒng)，ARB和ACEI的效果相似，兩者都是降低了血管緊張素Ⅱ的致病作用，在器官保護(hù)方面各有千秋。

華琦（北京宣武醫(yī)院）：以前所有的相關(guān)指南都指出：ARB適用于ACEI不能耐受的患者。那么ARB是否有優(yōu)于A鄄CEI的地方呢？2003年美國(guó)糖尿病指南建議：1型糖尿病主張合用ACEI，對(duì)于2型糖尿病，不論是否合并有高血壓，主張使用ARB。大家因此都很困惑，為什么沒有提到ACEI，為什么沒有高血壓也要應(yīng)用ARB？它的背景就是，ARB的腎臟保護(hù)大型臨床試驗(yàn)比較多一些，ACEI缺少一些這樣的大規(guī)模臨床試驗(yàn)；這樣，大家有沒有必要作一個(gè)臨床試驗(yàn)，頭對(duì)頭的研究腎臟保護(hù)作用？第二點(diǎn)，ARB在心衰、心梗后存活試驗(yàn)，像OPTIMAAL研究、ELITEⅡ研究都是陰性的結(jié)果，以及在Val-HeFT研究，提示ARB與ACEI合用或者與β阻滯劑合用，結(jié)果是弱陽(yáng)性的,稍微有利于ARB。

美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（AHA）2003年會(huì)中指出，ARB類藥物纈沙坦適用于心衰治療中ACEI不能耐受的患者，并寫進(jìn)美國(guó)FDA的適應(yīng)證；今年8月4日，F(xiàn)DA認(rèn)為ARB不僅用于心衰患者ACEI不能耐受的患者，也適用于所有心衰的患者，今后ARB的應(yīng)用可能越來越廣泛。

定位不同 各有適用對(duì)象

孫寧玲：各類降壓藥物都不能達(dá)到單藥有效100％的作用，一般只有30％～50%的有效性，并且每一種藥物都有不同的作用機(jī)制，也就有不同的定位。在RAS激活的患者中，完全可以使用ACEI或ARB。ARB在高血壓病的治療中有它的作用，因?yàn)锳CEI進(jìn)入市場(chǎng)比較早，現(xiàn)在地位比較明確；而ARB最近才推出，臨床證據(jù)不足。另外，隨著ARB的上市，有的ARB也不一定很貴，有可能比有些鈣通道阻滯劑（CCB）或ACEI藥物還便宜。

關(guān)于ARB是否可以替代ACEI的問題，我認(rèn)為不應(yīng)該要求替代，而是要準(zhǔn)確定位；針對(duì)不同的機(jī)制，不同的患者使用不同的藥物；比如糖尿病、腎病就可以使用ARB。ARB對(duì)于糖尿病、腎臟患者的作用是肯定的。心肌梗死患者可根據(jù)指南使用。但是在臨床上指南不等于臨床模式，臨床個(gè)體不同，要結(jié)合不同的機(jī)制，用藥根據(jù)臨床具體情況。

ARB在臨床上可提供器官保護(hù)作用，這在糖尿病患者中已經(jīng)得到證實(shí)。對(duì)于心衰，已有3個(gè)臨床試驗(yàn)有了結(jié)論，比如CHARM研究在一定程度上證實(shí)了使用ARB治療心衰的可能性；對(duì)于腎病患者至少有頭對(duì)頭的研究證實(shí)了ARB的器官保護(hù)作用。

不同器官的組織結(jié)構(gòu)和病變機(jī)制不同。腎臟是以管腔結(jié)構(gòu)為主體、主要是血液動(dòng)力學(xué)的改變；而心臟是以心肌細(xì)胞為主體，心肌細(xì)胞改變表現(xiàn)為代償、增殖、反應(yīng)、壞死、凋亡。所以ARB在不同的器官，其保護(hù)作用是不同的。

ARB降壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合其他用藥才能充分體現(xiàn)。比如聯(lián)合CCB或者利尿劑，應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇用藥。

另外，ARB作用與抑制胰島素受體后的反應(yīng)有關(guān)，現(xiàn)在有人提出，糖代謝異常的過程，有可能是激動(dòng)PPARγ的結(jié)果，胰島素抵抗有PPARγ上調(diào)。那么，如何看待PPARγ的作用？它們與胰島素受體后的效應(yīng)又是什么關(guān)系呢？

要加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床結(jié)合

廖玉華：這兩個(gè)反應(yīng)都有人在研究，應(yīng)該有聯(lián)系。整個(gè)人體之間，是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，不能孤立地看待一個(gè)分子，也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)就能說得很清楚，因?yàn)檫@種機(jī)制，或是那種機(jī)制都可以調(diào)節(jié)人體的反應(yīng)。胰島素抵抗目前主要被認(rèn)為是與胰島素受體后的分子轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。包括胰島素本身具有基因多態(tài)性，其基因多態(tài)性的異常與高血壓相關(guān)。

PPARγ機(jī)制和胰島素后受體機(jī)制都是分子的信號(hào)作用，實(shí)驗(yàn)研究中，把幾個(gè)系統(tǒng)的關(guān)系搞清楚非常重要。要怎么解釋，怎么樣才能達(dá)到治療效應(yīng)；如果它們一系列作用是同樣的，那么究竟是獨(dú)立發(fā)揮，還是各有關(guān)聯(lián)？這就要看AT1受體與PPARγ有什么關(guān)聯(lián)。

炎癥系統(tǒng)與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)之間，有一個(gè)很復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，互相影響，RAS拮抗劑時(shí)可以使這些因素都降低。現(xiàn)在已知NF-κB、SMART信號(hào)分子（促進(jìn)纖維蛋白合成，促進(jìn)纖維化），其他細(xì)胞因子在炎癥的產(chǎn)生都有很復(fù)雜的作用。如果這些機(jī)制都清楚了，臨床上不好解釋的問題可能就清楚了。要把基礎(chǔ)與臨床結(jié)合起來，結(jié)合起來看待臨床試驗(yàn)。就跟我們以前無法用基礎(chǔ)的結(jié)果在臨床上找到答案一樣；我們不能用臨床試驗(yàn)解釋臨床試驗(yàn)。

林金秀（福建醫(yī)科大學(xué)一附院）：最近，一個(gè)回顧10年來各種高血壓的研究，不外是治療藥物+安慰劑的對(duì)照研究或是頭對(duì)頭研究。最主要的結(jié)論：高血壓是心腦血管最重要的危險(xiǎn)因素，降低高血壓是硬道理。頭對(duì)頭研究的結(jié)論是，降壓作用與非降壓作用之中，降壓作用是主要的。所以目前的工作不是討論哪一個(gè)降壓藥物更重要，而是把研究實(shí)施到臨床實(shí)踐中去。未來的研究方向應(yīng)該是治療方案的對(duì)比。頭對(duì)頭的對(duì)比實(shí)際上是治療方案與治療方案的對(duì)比，譬如VALUE研究不是單純對(duì)比纈沙坦與氨氯地平的作用，而是研究在應(yīng)用纈沙坦或氨氯地平的基礎(chǔ)上，是否需要增加其他藥物。以后的研究可能是降壓方案的對(duì)比。另一個(gè)是降壓藥加二甲雙胍進(jìn)行聯(lián)合治療，這就是降壓藥大規(guī)模綜合分析可以得到的啟示。

ARB與ACEI為什么沒有想像中的好？有人重新提出，其中可能有醛固酮逃逸現(xiàn)象的因素。即ACEI、ARB治療一段時(shí)間醛固酮下降后又會(huì)升高。醛固酮逃逸產(chǎn)生一系列的毒性作用：低鉀、低鎂導(dǎo)致心律失常、心肌纖維化、心臟功能不全影響藥物本身的降壓效果；醛固酮引起血管還原性增加，血容量增加，鈉水潴留，血管內(nèi)皮功能降低。

最近有人提出ARB、ACEI加醛固酮拮抗劑，具有很好的降壓效果，可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚、降低蛋白尿，改善血管，起到一個(gè)相加的作用。ARB、ACEI加利尿劑或CCB是很好的組合，但是ARB、ACEI加CCB可能費(fèi)用太高，加用利尿劑可能會(huì)引起醛固酮升高，因此，加上醛固酮拮抗劑，可能會(huì)有很好的作用。

武陽(yáng)豐（北京阜外心血管病醫(yī)院）：因?yàn)槲医?jīng)常到基層，我們國(guó)家的國(guó)情———1.6億高血壓患者，都用ARB是不可能的，因此利尿劑至少在我國(guó)還是有它的應(yīng)用地位的。正確定位，及指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用，介紹相關(guān)知識(shí)到基層，對(duì)于解決我國(guó)高血壓?jiǎn)栴}也是非常有意義的。

再一個(gè)問題是如何透徹解讀各種指南與試驗(yàn)，絕不能只看結(jié)果，只講結(jié)果，不講背景、方法、結(jié)果、缺陷；以后如果有機(jī)會(huì)把有影響的試驗(yàn)很仔細(xì)的討論一下，從方法學(xué)、臨床、基礎(chǔ)，從好處和缺點(diǎn)兩方面請(qǐng)各方面專家結(jié)合研究背景專門評(píng)價(jià)；從循證醫(yī)學(xué)的角度、方法，認(rèn)真看待自身的不足。這樣對(duì)于提高我們的研究水平、研究意識(shí)會(huì)很有幫助。