中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究思路探析

中醫(yī)藥的突出特點(diǎn)和生命力在于其療效，探索有效中醫(yī)藥治療方案的規(guī)范是展示中醫(yī)藥特色的重要指針。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥療效規(guī)范研究中要充分利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論、遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床設(shè)計(jì)方案以及利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)證候相關(guān)信息（癥狀和舌脈象）納入臨床試驗(yàn)檢查項(xiàng)目中，進(jìn)行二次或多次臨床試驗(yàn)，利用多元統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)比分析有效和無(wú)效人群的特點(diǎn)，找到與中醫(yī)藥治療方案有效相關(guān)聯(lián)的主觀癥狀和舌脈象，從而找到該中醫(yī)藥治療方案的最佳適應(yīng)證，形成該治療方案的規(guī)范。

中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究應(yīng)該遵循的原則

如果疾病診斷、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、臨床設(shè)計(jì)原則都是固定的話，一種治療藥物或者治療方案的療效一定是恒定的。中醫(yī)藥治療方案的臨床療效評(píng)價(jià)如果是完全根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床設(shè)計(jì)原則，只利用疾病診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其療效也是固定的，不可能有提高的空間。因此，要提高中醫(yī)藥治療方案的有效性，只有在臨床試驗(yàn)中充分利用中醫(yī)基本理論和基本概念，進(jìn)行具有中醫(yī)理論特點(diǎn)的中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究，使該治療方案找到更合適的人群和更理想的適應(yīng)證，才有可能進(jìn)一步提高該治療方案的療效。

筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究應(yīng)該遵循三個(gè)原則：一要充分利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本概念。這是因?yàn)橹嗅t(yī)藥療效是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的顯現(xiàn)，因此在中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究中一定要體現(xiàn)中醫(yī)藥基本理論。二要充分遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床設(shè)計(jì)方案，體現(xiàn)通用的藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）原則。因?yàn)楹侠淼呐R床設(shè)計(jì)方案是說(shuō)明一種藥物或一種治療方案有效性的前提，中醫(yī)藥治療方案的規(guī)范研究同樣應(yīng)該遵循這些原則。三要充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)閷F(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究中，也將有利于中醫(yī)藥知識(shí)的對(duì)外傳遞。

納入癥狀和舌脈象體現(xiàn)中醫(yī)基本概念

中醫(yī)四診所獲得的信息，除包含舌、脈、聞診的客觀信息外，多數(shù)是依據(jù)問(wèn)診而得到的主觀癥狀信息，它們?cè)谥嗅t(yī)證候分類中起著決定性的作用。癥狀和舌脈象在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)它的認(rèn)識(shí)很不夠。多數(shù)情況認(rèn)為與病變部位不相關(guān)的癥狀是一些病理變化的主觀反應(yīng)，是從屬于客觀病理變化的反應(yīng)，或者說(shuō)是治療效果的從屬反應(yīng)。例如，肝臟炎癥的患者，有無(wú)腰痛，有無(wú)出汗等癥狀并不影響疾病分類學(xué)的診斷和治療；一個(gè)肝炎患者在治療后是否出現(xiàn)大便的改變也不影響治療方案的調(diào)整。但臨床主觀癥狀和舌脈象在疾病個(gè)體化中的作用，中醫(yī)一直非常重視，并且是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。

現(xiàn)在有研究表明，一定的癥狀組合（含全身癥狀、消化道癥狀等）有助于提高慢性胃炎患者幽門螺旋桿菌（HP）感染的判別率，而不恰當(dāng)?shù)慕M合，反而降低HP感染的判別率，提示癥狀與疾病診斷指標(biāo)存在一定的聯(lián)系。另一組研究數(shù)據(jù)結(jié)果也表明，慢性胃炎患者的非診斷相關(guān)的癥狀組合與胃黏膜CD4、CD8細(xì)胞浸潤(rùn)存在一定的相關(guān)性，也提示非疾病診斷相關(guān)的信息與疾病病理相關(guān)信息可能存在內(nèi)在的聯(lián)系。這些研究結(jié)果提示，癥狀和舌脈象與疾病診斷指標(biāo)有一定的關(guān)聯(lián)。因此，在臨床設(shè)計(jì)中，應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)基本理論和基本原理，將相關(guān)的癥狀和舌脈象納入檢查項(xiàng)目中，以作為探索這些中醫(yī)癥狀和舌脈象與該治療方案關(guān)系的重要因素。

中醫(yī)藥治療特別強(qiáng)調(diào)是否對(duì)證，強(qiáng)調(diào)對(duì)同一疾病不同證的有效與有效之間存在的區(qū)別。這種可能的必然聯(lián)系和區(qū)別應(yīng)該從同一種疾病所表現(xiàn)出來(lái)的多種不同反應(yīng)來(lái)考慮：主要包括臨床癥狀和舌脈象，特別是那些看來(lái)與疾病無(wú)必然聯(lián)系的全身性癥狀，或者說(shuō)與疾病相關(guān)但性質(zhì)不同的癥狀來(lái)考慮。從一種治療方案的有效和無(wú)效結(jié)果中，對(duì)比分析它們之間非疾病診斷相關(guān)臨床表現(xiàn)的異同規(guī)律，發(fā)現(xiàn)與這種治療方案密切相關(guān)的非疾病診斷相關(guān)臨床表現(xiàn)，將使中醫(yī)證候分類依據(jù)的癥狀和舌脈象納入疾病療效評(píng)價(jià)和疾病治療方案選擇依據(jù)之中，從而在疾病治療相關(guān)的適應(yīng)證中增加中醫(yī)癥狀和舌脈象因素，發(fā)揮中醫(yī)基本理論在治療疾病中的指導(dǎo)作用。

進(jìn)行多次臨床試驗(yàn)尋找最佳適應(yīng)證

利用現(xiàn)有臨床療效評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)治療方法的療效，結(jié)論多為陰性。美國(guó)國(guó)家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心（NC鄄CAM）資助的中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果也是陰性多，而我國(guó)關(guān)于中醫(yī)臨床治療性文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)論也都是提出應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。但筆者發(fā)現(xiàn)，這種評(píng)價(jià)只注意了有效率結(jié)論，沒(méi)有注意中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)應(yīng)該與中醫(yī)辨證論治理論思維模式相聯(lián)系。因此，現(xiàn)代臨床療效評(píng)價(jià)和方法雖有基本成型的體系，但面對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)，由于中醫(yī)辨證論治理論的特殊性，評(píng)價(jià)體系顯然需要中醫(yī)學(xué)思維的參與和方法學(xué)自身的完善。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)體系是中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)的利用對(duì)象，也是其臨床評(píng)價(jià)結(jié)果能否被認(rèn)可的基本前提。從中醫(yī)辨證論治思維出發(fā)，第一次治療過(guò)程是下一次治療過(guò)程的診斷過(guò)程，因此，基于多次反復(fù)臨床試驗(yàn)找到精確適應(yīng)證是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑。

任何藥物或者治療方案都有自己特有的適應(yīng)證。一種中醫(yī)藥治療方法的適應(yīng)證要在不斷反復(fù)的臨床試驗(yàn)過(guò)程中得到細(xì)化和定位。這種促進(jìn)適應(yīng)證細(xì)化和精確的過(guò)程事實(shí)上是中醫(yī)辨證論治思維模式的主要體現(xiàn)。因此，要提高一種中醫(yī)藥治療方案的有效性，必須是通過(guò)反復(fù)不斷的臨床試驗(yàn)，幫助該治療方案找到更合適的人群和更理想的適應(yīng)證，才能進(jìn)一步提高該治療方案的療效。

從一種治療方法的臨床試驗(yàn)結(jié)果中，對(duì)比分析有效與無(wú)效人群的各種差別（包括中醫(yī)四診信息和現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)信息），從中找到與療效的正負(fù)相關(guān)信息，再將從該差別中找到的與療效相關(guān)的要素列入納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行下一次的臨床驗(yàn)證試驗(yàn)，進(jìn)行基于新的適應(yīng)證的中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)試驗(yàn)。相信由于適應(yīng)證范圍的更加精確，中醫(yī)藥的療效一定能夠有所提高。同樣，可以根據(jù)第二次臨床試驗(yàn)結(jié)果，重復(fù)上一過(guò)程的適應(yīng)證選擇過(guò)程，開展多次臨床試驗(yàn)，使該治療方案的適應(yīng)證更具有針對(duì)性。因此，追求中醫(yī)藥治療適應(yīng)證時(shí)針對(duì)性地開展多次臨床試驗(yàn)是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑，也是中醫(yī)辨證論治臨床療效評(píng)價(jià)的主要方法。

利用多元統(tǒng)計(jì)方法探討最佳治療方案

隨著數(shù)據(jù)分析技術(shù)的進(jìn)步，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)、生物信息學(xué)、復(fù)雜系統(tǒng)分析、數(shù)據(jù)挖掘及多元統(tǒng)計(jì)分析等方法可以分析臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，探索中醫(yī)治療方案的最佳適應(yīng)證。對(duì)中醫(yī)癥狀和舌脈象的聚類分析可以應(yīng)用主因子法、典型相關(guān)分析和標(biāo)準(zhǔn)典型相關(guān)分析等方法，估計(jì)因子載荷，用回歸法估計(jì)旋轉(zhuǎn)后各公因子得分，以評(píng)價(jià)中醫(yī)主觀癥狀和舌脈象對(duì)療效的貢獻(xiàn)率。中醫(yī)癥狀和舌脈象或者從其中得到的因子在療效評(píng)價(jià)中的作用可以應(yīng)用回歸分析方法進(jìn)行分析，找到與該治療方案的相關(guān)癥狀、舌脈象或因子。

例如在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床試驗(yàn)中，科研人員對(duì)18項(xiàng)主觀癥狀通過(guò)因子分析得到4個(gè)公因子，認(rèn)為其能分別較好地反映關(guān)節(jié)局部病情以及中醫(yī)寒證、虛證、熱證的癥狀；并發(fā)現(xiàn)中、西藥治療對(duì)反映關(guān)節(jié)病情的公因子影響一致，均具有改善作用，中藥治療對(duì)虛證癥狀的公因子的改善優(yōu)于西藥組。說(shuō)明因子分析能夠?qū)χ嗅t(yī)辨證過(guò)程中重要因素主觀癥狀進(jìn)行分類研究，對(duì)公因子與療效關(guān)系的探索，能更好地顯示中藥療效的特點(diǎn)。研究也表明，關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)壓痛與中藥治療療效正相關(guān)，夜尿多則呈負(fù)相關(guān)；西藥治療中，關(guān)節(jié)壓痛和口渴與其療效正相關(guān)，眩暈呈負(fù)相關(guān)；根據(jù)主觀癥狀與療效的回歸分析結(jié)果，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行再次分析，表明將主觀癥狀列入適應(yīng)證將使中西藥治療的療效有所提高，說(shuō)明一些主觀癥狀與中西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效呈一定的相關(guān)性。結(jié)果提示，應(yīng)加強(qiáng)癥狀對(duì)療效影響的研究，將癥狀納入藥物治療的適應(yīng)證。

相信隨著中醫(yī)藥治療方案規(guī)范的深入研究，疾病診斷依據(jù)將因?yàn)榧{入更多的中醫(yī)癥狀和舌脈象信息而更加細(xì)化，疾病治療將因?yàn)檎业礁线m的適應(yīng)證而產(chǎn)生針對(duì)性更強(qiáng)的治療方法。同時(shí)，中醫(yī)證候分類方法和理論也將作為現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容，并隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而不斷完善。