我國(guó)調(diào)脂達(dá)標(biāo)率整體仍不理想

據(jù)中國(guó)醫(yī)藥報(bào)四川訊 記者馬艷紅報(bào)道 他汀類(lèi)藥物的調(diào)脂作用不僅可使冠心病患者受益，同樣可使其他血管疾病，如外周血管、腦卒中甚至糖尿病患者獲益。然而，目前我國(guó)他汀類(lèi)等調(diào)脂藥物的治療狀況并不令人樂(lè)觀。根據(jù)2006年開(kāi)展的第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，我國(guó)調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率整體仍不理想。另外，雖然急性冠脈綜合征（ACS）強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療的益處被廣泛認(rèn)同，但其“獲益大小與降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）幅度線性相關(guān)”這一點(diǎn)存在質(zhì)疑。因此，穩(wěn)定心血管的LDL-C目標(biāo)值尚需進(jìn)一步認(rèn)定。這是記者日前在成都召開(kāi)的由默沙東制藥有限公司主辦的第四屆血脂論壇上，有關(guān)專(zhuān)家介紹的情況。

據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院武陽(yáng)豐教授介紹，第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，5年來(lái)，我國(guó)調(diào)脂藥物應(yīng)用范圍發(fā)生了很大變化；各相關(guān)的血脂異常防治指南對(duì)調(diào)脂藥物的使用產(chǎn)生了明顯影響。因此，我國(guó)應(yīng)特別重視和加強(qiáng)相關(guān)指南的制定和推廣工作。

據(jù)了解，這項(xiàng)協(xié)作研究涉及21家省部級(jí)醫(yī)院和6家地市級(jí)醫(yī)院，納入了年齡在20歲以上的患者2237例（男性1384例，女性853例）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括1997年我國(guó)首次公布的《血脂異常防治建議》，2006年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，2004年全美膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組III發(fā)布的膽固醇治療指南（ATPⅢ）。所有受試者起始治療前6個(gè)月內(nèi)未服用任何降脂藥物，起始治療維持期≥2個(gè)月。使用的各類(lèi)調(diào)脂藥物有他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、其他類(lèi)、聯(lián)合用藥。

研究結(jié)果表明，我國(guó)服用調(diào)脂藥物患者年齡在60歲以上者占60%，40歲以下者僅占3%。78%合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或糖尿病，75%合并高血壓。極高?；颊哒?3%，高危者占41%，中危者占7%，低危者占9%?；旌闲脱惓Ｕ?7%，高甘油三酯血癥占31%，高膽固醇血癥占20%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥占12%。84%的患者使用他汀類(lèi)藥物，83%的患者控制飲食。值得關(guān)注的是，約44%的患者已不是按照1997年《建議》的標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)調(diào)脂治療。血脂異常已經(jīng)不再是開(kāi)始藥物治療的必要標(biāo)準(zhǔn)。約15%的患者基線沒(méi)有任何血脂異常。約6%的患者使用調(diào)脂藥物，但不符合任何一個(gè)《指南》規(guī)定的啟動(dòng)藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的相關(guān)《指南》仍有不滿足臨床需要之處。

研究還表明，我國(guó)調(diào)脂的達(dá)標(biāo)率整體仍不理想。武陽(yáng)豐教授說(shuō)，在符合所有三個(gè)《指南》標(biāo)準(zhǔn)的患者中，LDL-C單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率按照1997年《建議》為49%，按照A4%，2006年《指南》的達(dá)標(biāo)率為29%。在完全可比的高膽固醇血癥患者中，采用1997年《建議》標(biāo)準(zhǔn)（甘油三酯/LDL-C均達(dá)標(biāo)），2004～2006年達(dá)標(biāo)率為39%，比2000年明顯上升（為27%）。他汀類(lèi)藥物劑量的合理調(diào)整對(duì)達(dá)標(biāo)率有明顯影響。因此，目前認(rèn)為最具有潛在研究和應(yīng)用價(jià)值的是不同藥物聯(lián)合應(yīng)用、不同非藥物治療措施的聯(lián)合應(yīng)用、藥物和強(qiáng)化生活方式的聯(lián)合應(yīng)用。

中南大學(xué)湘雅第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任趙水平教授還指出，2006年5月前的12項(xiàng)ACS研究分析啟示，他汀類(lèi)藥物治療的獲益可能是累積的，在大多數(shù)具有里程碑意義的他汀類(lèi)藥物研究中（如4S研究），冠心病患者的治療獲益是在1~2年后才體現(xiàn)的。在A-Z研究的Z階段研究中，與常規(guī)的他汀類(lèi)藥物治療相比，強(qiáng)化的他汀類(lèi)藥物治療獲益是延遲的。因此，ACS患者在4個(gè)月內(nèi)的他汀類(lèi)藥物治療獲益可能只有在4個(gè)月后才會(huì)明確出現(xiàn)。研究證據(jù)支持ACS患者在出院前開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，至少達(dá)到LDL-C<100毫克/分升，最好是LDL<70毫克/分升。值得注意的是，如果ACS患者在入院初期處方他汀類(lèi)藥物，那么他們?cè)诔鲈汉蟾菀讏?jiān)持治療（77%對(duì)40%）。他汀類(lèi)藥物的依從性與血脂參數(shù)改善和死亡率下降相關(guān)。但是，目前沒(méi)有明確的證據(jù)顯示，LDL-C的降低可以完全解釋ACS患者心血管事件在兩年時(shí)的19%獲益。

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊國(guó)君教授補(bǔ)充說(shuō)，雖然目前ASC患者強(qiáng)化他汀類(lèi)治療的益處被廣泛認(rèn)同，但其獲益大小與降低LDL－C幅度線性相關(guān)并未得到認(rèn)同。醫(yī)學(xué)界對(duì)“LDL-C<130毫克/分升，且越低越好”的合理性產(chǎn)生了質(zhì)疑，因?yàn)楝F(xiàn)有的證據(jù)尚不能支持用高劑量降脂藥達(dá)到推薦的LDL-C目標(biāo)療效優(yōu)于常規(guī)治療。由于強(qiáng)調(diào)LDL-C目標(biāo)值的一些研究存在許多明顯的缺陷，如過(guò)分相信聚集分析的結(jié)論；沒(méi)有正視他汀類(lèi)藥物其他作用機(jī)制；未考慮已知的混雜因素。因此，對(duì)于那些嚴(yán)格他汀服用劑量和依從性對(duì)比的臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析，以得出關(guān)于LDL-C目標(biāo)值較可靠的證據(jù)，顯得非常必要。界定治療目標(biāo)尚需要考慮治療所帶來(lái)的危害，患者個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。