交流最新診治進展探討攻克風濕病難題——美ACR/ARHP2007年年會覽要

風濕病對人類的危害非常嚴重。據(jù)統(tǒng)計，目前全球風濕病發(fā)病率約為5‰，已造成數(shù)千萬患者喪失勞動力。然而，人們對風濕病的認識仍有待于深入研究。今年11月中旬，致力于促進風濕病和骨與肌肉疾病診療的學術組織——美國風濕病學會（ACR）和美國風濕病醫(yī)生協(xié)會（ARHP）在波士頓召開年會。來自世界各地的風濕病醫(yī)學研究人員通過形式多樣的交流，討論了纖維肌痛、類風濕性關節(jié)炎（RA）等疾病的最新診療進展，其中很多研究內(nèi)容和見解獨到且新穎，值得關注。

纖維肌痛診療領域有不同見解

在本次大會上，關于治療纖維肌痛的討論與爭議備受關注。美國密歇根州立大學的Clauw博士指出，雖然現(xiàn)已證實這種特發(fā)性疾病是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號出現(xiàn)紊亂所致，但至今有許多醫(yī)生甚至專家仍舊將其視為局部癥狀（例如關節(jié)觸痛），在治療中將其作為循環(huán)系統(tǒng)疾病處理。纖維肌痛的通常表現(xiàn)是機體所有18個關節(jié)或部分關節(jié)被觸及時產(chǎn)生刺痛，美國風濕病學會將診療標準定義為至少有11個關節(jié)有觸痛感。Clauw博士認為，除了傳統(tǒng)認為的18個關節(jié)外，纖維肌痛患者其他部位（例如拇指指甲）也可能有觸痛，因此即使不觸及患者也可作出診斷。感染和外傷等諸多因素都可誘發(fā)纖維肌痛，少數(shù)患者因而出現(xiàn)局部或彌漫性疼痛綜合征。塔福茲大學醫(yī)學院的Goldenberg博士還認為，該病是由基因和環(huán)境的雙重影響引起的，一些患者會訴說自孩提時代就出現(xiàn)纖維肌痛。

“與其他風濕性疾病相比，纖維肌痛似乎更難對付?！泵绹泊髮W醫(yī)學中心的Katz博士無奈地說。通過問卷調(diào)查和視覺疼痛評分(VAS)，Katz博士帶領的研究小組發(fā)現(xiàn)纖維肌痛患者對纖維肌痛的應對能力要顯著低于其他風濕性疾病患者。研究表明，由于纖維肌痛癥狀非常嚴重，從而使患者及其家人感到極大的困擾，這也給醫(yī)生和護士提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)調(diào)查問卷的結果，纖維肌痛患者的擔憂包括：擔心疾病是否能痊愈并認為無法得到改善；迫切希望疼痛消失；擔心疼痛帶來的損害；時時想著疼痛的感覺；覺得疼痛淹沒整個身體；害怕疼痛會加重；無法緩解和忍受疼痛。Katz博士解釋說，患者應對疾病的能力反映了其情緒調(diào)節(jié)能力，研究纖維肌痛患者應對疾病的能力將有助于制定更為有效的治療措施。認知療法和其他心理學援助加上醫(yī)生、護士的關懷、家庭的理解，將有助于纖維肌痛患者增加同疾病抗爭的信心。

有效的治療極其重要。Clauw也表示，當纖維肌痛患者的癥狀長期無法得到控制時，他們對治療毫無信心甚至會產(chǎn)生抵觸情緒，長此以往，將會形成“適應不良疾病行為”，結果會加重病情。幸運的是，目前有許多藥物還有非藥物治療可緩解纖維肌痛。例如鍛煉、某些鎮(zhèn)痛藥和抗抑郁藥、抗驚厥藥。Goldenberg博士補充說，適度規(guī)律的有氧鍛煉可減輕纖維肌痛。然而，阿片類和多數(shù)非處方鎮(zhèn)痛藥對纖維肌痛無效。目前最為有效的策略是應用曲馬多聯(lián)合對乙酰氨基酚。阿米替林和環(huán)苯扎林在安慰劑對照試驗中表現(xiàn)為較有效，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀的療效則值得懷疑，但一些研究表明影響5-羥色胺和去甲腎上腺素的抗抑郁藥度洛西汀、米那普侖的效果甚佳。普瑞巴林(pregabalin)是惟一被批準用于治療纖維肌痛的抗驚厥藥。一項新的研究表明抗驚厥藥加巴噴丁同樣奏效。

今年6月21日，美國食品藥品管理局（FDA）批準了首個用于治療纖維肌痛綜合征的藥物普瑞巴林。美國麥納特州三一健康中心的Diri博士報道的一項納入745例患者的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗表明，單用普瑞巴林即可有效緩解纖維肌痛患者的癥狀。這些患者在采用普瑞巴林（劑量為300毫克/天、450毫克/天、600毫克/天，每天兩次）治療一周后，感覺疼痛緩解，隨后的14周也獲得同樣的療效。普瑞巴林常見不良反應為眩暈，與用藥劑量有關。

對于度洛西汀的療效，西班牙馬德里SanCarlos臨床醫(yī)院的Hernandez-Garcia博士提出了不同的觀點。度洛西汀被FDA批準用于治療抑郁癥、廣泛性焦慮癥和糖尿病神經(jīng)痛。多數(shù)臨床醫(yī)生會給予纖維肌痛患者抗抑郁藥治療。但Hernandez-Garcia博士帶領的研究小組進行的一項為期27周的III期臨床試驗的結果表明，度洛西汀與安慰劑相比，在減少疼痛嚴重度和總體改善方面無顯著性差別，這與先前進行的隨機試驗的結果相反。

治療RA需考慮心血管等諸多方面

據(jù)英國南安普敦大學醫(yī)院的Edwards博士報道，類風濕性關節(jié)炎患者并發(fā)卒中的風險顯著增加。以往的統(tǒng)計顯示，普通人群的卒中發(fā)病率為3例/1000人/年，而類風濕性關節(jié)炎患者的發(fā)病率則高達5.7例/1000人/年。他們回顧性分析了3.3萬余例類風濕性關節(jié)炎患者治療15年的病歷資料，結果令人意外：類風濕性關節(jié)炎患者與健康人群相比，并發(fā)卒中的風險增加67％。在歐洲常用于治療類風濕性關節(jié)炎的口服皮質(zhì)類固醇類藥物，例如氫化潑尼松可使卒中的風險增加30％。研究人員同時發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤也有使卒中風險增加的趨勢，但并不顯著。單用氫化潑尼松的患者卒中的發(fā)病率比率為1.29，單用甲氨蝶呤者則為1.31。其他抗風濕藥和聯(lián)合用藥方案則不具有此副作用，包括甲氨蝶呤聯(lián)用氫化潑尼松等。

美國斯坦福大學的研究人員在本此大會上報道的一項納入近兩萬例類風濕性關節(jié)炎患者的對照研究首次披露，對類風濕性關節(jié)炎有效的某些藥物可能對心臟還具有保護作用，能使心肌梗死的風險降低80％。該大學的Singh博士說，服用腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑+甲氨蝶呤的類風濕性關節(jié)炎患者多數(shù)也應用了阿司匹林，結果這些患者罹患心肌梗死的相對風險僅為0.20。Singh博士解釋說，類風濕性關節(jié)炎引起的全身炎癥對關節(jié)和心臟影響都很大，患者發(fā)生致命性、非致命急性心肌梗死和其他心血管事件的風險無疑會大大增加，因此治療的目的不僅僅是預防患者活動障礙、提高生活質(zhì)量，對于嚴重危及生命的并發(fā)癥也應引起足夠重視。TNF抑制劑，例如依那西普(etanercept)和英利昔單抗(infliximab)由作用而可能降低心肌梗死的風險。但研究發(fā)現(xiàn)，全身應用皮質(zhì)激素抗炎的患者急性心肌梗死的風險顯著增加。不同的TNF抑制劑對心臟的保護作用是否不同，如何通過抗炎療法降低卒中風險？這是研究人員下一步迫切需要研究的課題。

來自美國加利福尼亞大學的Furst博士在大會上介紹說，類風濕性關節(jié)炎患者病情和并發(fā)癥越嚴重，其感染和罹患貧血的幾率就越高；潑尼松或TNF抑制劑的應用與感染無關。相關試驗數(shù)據(jù)來源于北美風濕病學研究者協(xié)會（CORRONA）登記處共13031例類風濕性關節(jié)炎患者和59926例就診者的兩份研究資料。第一項研究的3782例類風濕性關節(jié)炎患者均應用緩解病情抗風濕藥(DMARD)治療，并聯(lián)合應用生物藥物和皮質(zhì)激素類藥物。結果表明，共有1160例患者出現(xiàn)了感染。第二項研究旨在弄清類風濕性關節(jié)炎患者低血紅蛋白的發(fā)生率、流行率和潛在的后果。結果顯示，類風濕性關節(jié)炎患者低血紅蛋白水平與類風濕性關節(jié)炎和心血管疾病、糖尿病的嚴重程度和血清肌酐水平升高密切相關。

由于類風濕性關節(jié)炎致殘而不得不停止工作是該病引發(fā)的主要問題，影響了多數(shù)類風濕性關節(jié)炎患者的正常生活。美國波士頓大學的Allaire博士報道，早期應用抗TNF-α藥物，將有助于類風濕性關節(jié)炎患者正常工作。

該研究資料來源于超過1萬例類風濕性關節(jié)炎患者的數(shù)據(jù)庫。研究人員分析了953例年齡在64周歲以下且已工作的患者，約半數(shù)患者接受抗TNF-α藥物治療。結果表明，病程少于11年的類風濕性關節(jié)炎患者接受抗TNF-α治療后，與接受其他治療方案的患者相比，與工作相關的勞動力喪失率減少30%。研究開始后6個月，有231例患者終止了工作，而722例患者在后來的12個月內(nèi)仍然堅守在工作崗位。該研究結果與許多臨床試驗結果一致，即抗TNF-α藥物的早期應用對于延緩疾病進展非常有效。Allaire博士說，抗TNF-α藥物的價格雖然相對昂貴，但與其在其他藥物治療無效后再求助于該藥，還不如早期應用?？筎NF-α藥物可使患者正常工作的時間更長，從而減輕社會負擔，所以成本效益值較低。