慎重對待“高血壓前期”

臨床上經(jīng)常碰到有些患者輔助檢查發(fā)現(xiàn)主動脈已經(jīng)增寬、左心房增大、心臟舒張功能異常，還有些患者出現(xiàn)了頭痛、頭脹、頭發(fā)沉、脖子發(fā)硬、走路像踩棉花等癥狀，但是血壓在120/80毫米汞柱以上、140/90毫米汞柱以下，這些患者因為不能診斷為高血壓，往往去其他科就診，結(jié)果卻不能緩解癥狀，令醫(yī)師在處理上感到為難。目前多數(shù)人都已經(jīng)知道血壓等于或超過140/90毫米汞柱是高血壓，但是對于高血壓前期這一概念還很模糊，即使在醫(yī)師中往往也難以達到觀點一致。

研究逐步深入

近幾十年來國際國內(nèi)劃分高血壓的標準在不斷地改變，從1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）的≥160/95毫米汞柱到1984年JNC-3提出≥l40/90毫米汞柱定義為高血壓，到2003年JNC-7提出120～139/80～89毫米汞柱為高血壓前期概念，我們國家2005年頒布的《中國高血壓防治指南》中也是以≥l40/90毫米汞柱定義為高血壓，但是沒有高血壓前期這一概念，而是把120～139/80～89毫米汞柱稱為正常高值血壓，并建議此時患者應(yīng)該改善生活方式以預(yù)防高血壓極其靶器官損傷的發(fā)生。高血壓前期慨念提出的目的在于引起人們對自身血壓的關(guān)注，體現(xiàn)出對那些血壓接近高血壓水平患者的重視，在達到高血壓診斷標準之前通過調(diào)整他們的生活方式，積極采取干預(yù)措施，降低高血壓發(fā)病率。

為什么美國高血壓前期的提法不被我國采納，其中可能的原因是我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源本來就相對不足，高血壓前期的說法可能會導(dǎo)致一些醫(yī)生在治療上“用力過猛”，造成更大的醫(yī)療負擔，而且怕一些病人一聽到高血壓就過分緊張，干擾正常治療。畢竟處于高血壓前期狀態(tài)的人群數(shù)字龐大，據(jù)美國疾病控制中心公布數(shù)據(jù)，從1999年到2006年的7年間，全美成年人高血壓維持在29%，處于“高血壓前期”者達37%。北京市衛(wèi)生局2005年啟動的慢性病危險因素的監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)顯示高血壓患病率為29.1%，處于“高血壓前期”者達34.1%。

目前認為血壓從110/75毫米汞柱起人群血壓水平升高與心血管病危險呈連續(xù)性正相關(guān)。高血壓前期更是對患者和臨床醫(yī)生提出早期警告，預(yù)示患者體內(nèi)會產(chǎn)生代謝方面的某些變化而最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，在國際健康和營養(yǎng)調(diào)查研究I中，通過對參與者18年的隨訪發(fā)現(xiàn)高血壓前期與心血管疾患（包括卒中，心肌梗死和心力衰竭）發(fā)生的危險性增加相關(guān)，而且高血壓前期與主要心血管事件發(fā)生率的增加具有相關(guān)性并且獨立于其他的心血管危險因子。

希臘進行的ATTICA研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期患者與正常血壓人群相比，作為炎癥指標的C-反應(yīng)蛋白血中濃度比增加了31%，提示在高血壓前期體內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)某種不良變化，存在因炎癥反應(yīng)亢進而增加罹患動脈硬化疾病的風(fēng)險或者在高血壓前期臨床前動脈硬化疾病已經(jīng)在進行中。

一項美國研究人員根據(jù)Framingham的現(xiàn)存資料作出的研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期的患者比血壓正常的人心臟病發(fā)作的風(fēng)險高出3倍之多，但這些高血壓前期患者的患腦卒中的危險沒有顯著性增加，提示如果能夠排除高血壓前期就能夠防止大約47%的心臟病發(fā)作。

另一項美國南卡羅林納醫(yī)科大學(xué)的研究卻發(fā)現(xiàn)高血壓前期的被調(diào)查者與血壓正常者相比有2倍卒中風(fēng)險，研究者認為卒中風(fēng)險隨著血壓的增高而增加，黑人的卒中率始終大于白人。近期意大利的一項研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者頸動脈IMT厚度在正常血壓組和高血壓組之間，隨訪3.5年高血壓前期患者頸動脈IMT厚度增加了35微米。

日漸得到重視

隨著高血壓作為心血管綜合征新定義的確立，高血壓前期概念正在逐步被學(xué)術(shù)界認同并得到重視。對于高血壓前期人群，JNC-7指南推薦改善生活方式以降低血壓、預(yù)防心血管疾病，但對于合并腎臟疾病、糖尿病的患者，若單純生活方式改善不能使血壓降至130/80毫米汞柱以下，則應(yīng)考慮進行藥物治療。我國王文教授在發(fā)表的“重視正常高值血壓水平及其伴心血管危險因素的干預(yù)”一文提出了對“正常高值血壓”進行生活方式干預(yù)的同時，對其中有危險因素者必須藥物治療，包括抗血小板、調(diào)脂、降壓治療等的意見。相對美國JNC-7中僅對合并有糖尿病或慢性腎臟疾病者予以藥物治療的建議更積極了一步。

2007年版的歐洲高血壓指南強調(diào)，對于患有明確心血管合并癥或腎臟病變的患者，即使血壓處于高血壓前期的范圍，也應(yīng)該立即進行藥物治療以降低患者心血管事件的風(fēng)險，對于有糖尿病、心衰及心肌梗死后、卒中后、腎病和蛋白尿以及其他高危/極高危高血壓患者，應(yīng)該將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

應(yīng)采取干預(yù)措施

在高血壓前期應(yīng)采取的干預(yù)措施首先是非藥物治療，改變生活方式是高血壓前期的主要治療方式，包括減輕體重、增加體能鍛煉、減少鹽的攝入（每日低于6g氯化鈉）、限酒、高纖維、低脂、富含鈣和鎂的健康飲食（DASH飲食）。并且每季度到醫(yī)院檢測血壓1～2次，了解血壓的變化情況。PRE鄄MIER試驗和TOHPI試驗顯示對高血壓前期的行為、飲食和體重的干預(yù)，不僅可以使血壓得到良好控制，還可以降低臨床高血壓的患病率，非藥物治療既有利于提高生活質(zhì)量，又有利于防范血壓波動。然而生活方式改變對預(yù)防高血壓前期進入第一期高血壓收效甚微，藥物治療的依從性仍然是目前沒有解決的問題，要想不轉(zhuǎn)化成高血壓，進行藥物治療可能是必要的。

在高血壓前期藥物治療方面，目前相關(guān)研究還不是很多，在美國進行的TROPHY試驗結(jié)果顯示血管緊張素受體阻斷劑坎地沙坦可用于治療高血壓前期。坎地沙坦（16毫克/天）治療高血壓前期患者兩年使發(fā)生臨床高血壓的危險性顯著降低達66.3%，但停藥兩年后，原坎地沙坦組發(fā)生臨床高血壓的危險性僅降低15.6%。盡管對于TRO鄄PHY試驗的對象選擇、研究設(shè)計、沒有硬終點等問題一直存在著質(zhì)疑，而且很難想象短期的藥物治療能夠?qū)ρ獕寒a(chǎn)生持續(xù)的效應(yīng)，而且試驗的樣本量較少，治療的效價比、安全性和療程等許多問題尚待進一步探討，但TROPHY試驗仍然在預(yù)防高血壓前期的進展方面邁出了重要一步。

目前在高血壓前期治療上有待于解決的問題還很多。對于低危的高血壓前期人群，早期的藥物干預(yù)治療可能預(yù)防和延緩心血管疾病和腎臟病變的發(fā)生和進展,是否在推薦改善生活方式的同時開始給予藥物治療還沒有答案，現(xiàn)有證據(jù)尚無法確立如何讓那些無癥狀的患者長期接受治療、接受哪種藥物、服藥的時間長短、藥物副作用如何、治療費用/效益比如何、甚至服藥患者的心理狀態(tài)和依從性如何，還都有待于進一步的研究，而且對于這樣一個數(shù)字龐大的高血壓前期人群，如何處理也將對社會產(chǎn)生一定影響，這些都是值得思考的問題。出于這些考慮和我國國情，改善生活方式應(yīng)該是目前高血壓前期最基本的預(yù)防和治療措施，對合并多個心血管疾病危險因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或腎臟疾病的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上積極進行藥物治療，把血壓控制到130/80毫米汞柱以下。

如果選擇藥物治療，在目前證據(jù)下建議首選腎素－血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑，酌情加用噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑，并且根據(jù)患者的具體特點采取個體化的治療方案，使患者信任醫(yī)生并積極配合，才能使這些高血壓前期人群真正獲益。值的欣喜的是，在中國國家“十一五”支撐課題高血壓綜合干預(yù)研究副課題“正常高值血壓干預(yù)預(yù)防高血壓研究預(yù)試驗”也正在進行之中。