加拿大探索國家醫(yī)保體制改革之路

醫(yī)療保障制度是一個(gè)國家社會保障體系的重要組成部分。一個(gè)國家由政府制定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既要考慮國家財(cái)力的支持程度，又要保障國民的基本醫(yī)療需要。美國在19世紀(jì)末就出現(xiàn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，至今已建成完整的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。瑞典20世紀(jì)30年代就開始建立全社會的醫(yī)療保障制度，60年代得到大發(fā)展，80年代達(dá)到頂峰。但是近年來，無論是以市場機(jī)制為主還是以政府福利為主的醫(yī)療保障體制，都已暴露出其不完善的弊端，國家醫(yī)療保障制度改革成為全球性話題。

目前，加拿大國內(nèi)正在激烈地討論如何進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。加拿大現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度是以國家財(cái)政負(fù)擔(dān)的政府福利為主，它以稅收作為醫(yī)療保險(xiǎn)的后盾，每個(gè)公民均可享受必需的醫(yī)療服務(wù)。各地用于醫(yī)療保障的開支主要來源于當(dāng)?shù)卣呢?cái)政撥款，這批?？钣傻胤秸础都幽么筢t(yī)療保障法》規(guī)定用于公民患病時(shí)免費(fèi)住院和享受門診服務(wù)(在國內(nèi)或國外都能享受)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)是公開透明地進(jìn)行操作的。

在加拿大，醫(yī)院大都是非營利性質(zhì)的，它們的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)是由地方政府根據(jù)預(yù)算提供，還有相當(dāng)一部分是由私人慈善機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目均屬于社會保險(xiǎn)范圍，即醫(yī)院的服務(wù)都不能收費(fèi)。醫(yī)生的酬金以其服務(wù)內(nèi)容為基礎(chǔ)，由政府和醫(yī)生協(xié)會通過談判協(xié)議認(rèn)定，醫(yī)生不能對社會保險(xiǎn)指定的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。私人保險(xiǎn)公司一般不經(jīng)營納入社會保險(xiǎn)范圍內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)。醫(yī)院以外的醫(yī)療服務(wù)，如家庭護(hù)理、家庭醫(yī)生、家庭上門服務(wù)、牙醫(yī)等，不屬于社會保險(xiǎn)系統(tǒng)，這些服務(wù)越來越多地被加拿大私人保險(xiǎn)公司經(jīng)營。據(jù)統(tǒng)計(jì)，社會保險(xiǎn)承擔(dān)了加拿大公民70％的醫(yī)療費(fèi)用開支，剩余由私人保險(xiǎn)公司承擔(dān)。加拿大以政府為主、私人保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障制度，為不同收入、不同地區(qū)、不同階層的公民提供了平等的醫(yī)療服務(wù)，給人帶來安全感，又有以盈利為目的的私人保險(xiǎn)公司作為補(bǔ)充，因而多數(shù)加拿大公民對這種混合式的保險(xiǎn)制度基本滿意。

加拿大的這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長期的運(yùn)作過程中也出現(xiàn)了許多問題。國家財(cái)政只能保障加拿大公民享受基本的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展雖為人們提供了高質(zhì)量的服務(wù)，但費(fèi)用也隨之增大，致使國家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，不能保障提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。加上醫(yī)師總是不滿政府規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而工作效率不高。醫(yī)院要增加收入、改善醫(yī)療條件，就要不斷提高收費(fèi)，這就增加了國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。政府為了平衡財(cái)政支出，于是不斷更新有關(guān)規(guī)定，從而影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。另外，這一制度存在著明顯的社會分配不合理，因?yàn)楣駸o論對社會貢獻(xiàn)多少，都享受同樣的待遇，這有失公平，政府不得不對這些問題加以重視。為了控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)保證病人得到妥善的醫(yī)療服務(wù)，加拿大正在研究是否引進(jìn)美國式的商業(yè)化健康保障體系，即允許私人保險(xiǎn)公司經(jīng)營所有《加拿大醫(yī)療保障法》指定的保險(xiǎn)項(xiàng)目。

與加拿大社會福利性的醫(yī)保制度不同，美國的醫(yī)保制度是以市場機(jī)制為主，政府調(diào)控的能力和力度很弱，推行的是管理型醫(yī)療保健，商業(yè)健康保險(xiǎn)是美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。這是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，投保人直接參與醫(yī)療服務(wù)制度的管理，不但能保證提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還在各個(gè)環(huán)節(jié)對健康保險(xiǎn)進(jìn)行管理和監(jiān)控，使醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更為完善。1996年初，在美國加入各種管理型醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和計(jì)劃的投保人達(dá)到了1.1億，覆蓋的內(nèi)容已從傳統(tǒng)的一般住院和門診服務(wù)，擴(kuò)展到理療、眼科、牙科等?？浦委煟⒃O(shè)立了許多相關(guān)機(jī)構(gòu)，如代理、市場營銷、公共關(guān)系、服務(wù)復(fù)審、疾病管理、藥物管理、金融信息服務(wù)等，構(gòu)成了一個(gè)龐大的健康事業(yè)綜合體。

加拿大要效仿美國搞醫(yī)療改革還有許多問題有待解決。例如，美國醫(yī)療費(fèi)用支出較多，美國用于醫(yī)保費(fèi)用的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于加拿大，費(fèi)用增長速度也比加拿大快得多。因此，加拿大決策層中有許多人害怕實(shí)施美國式醫(yī)保體制會加大政府經(jīng)費(fèi)的開支。退休人員更是反對這種以商業(yè)性健康保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體制，年紀(jì)大的民眾對政府將不再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用極其不滿。事實(shí)上，在美國除保險(xiǎn)公司和盈利性的健康事業(yè)機(jī)構(gòu)外，大多數(shù)社會成員都對這種制度不滿，不投保和不完全投保的人數(shù)越來越多。社會醫(yī)療保障關(guān)系到民眾對國家、對社會的依賴和信任，不可能完全由市場機(jī)制來調(diào)整，市場的力量不能在健康事業(yè)上很好地發(fā)揮作用，而且私 人保險(xiǎn)公司一般要支付較高的經(jīng)常性費(fèi)用和行政管理成本，在健康事業(yè)方面會比非營利保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更少投入資金，從而減少了病人和醫(yī)生應(yīng)有的利益，會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

加拿大的醫(yī)保改革能否成功，正受到世界的關(guān)注。