放射性粒子植入“潛入”腫瘤“定向爆破”

扣動(dòng)扳機(jī)射入“子彈”

近日，上百名參加第三屆全國(guó)放射性粒子植入治療腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)的臨床醫(yī)生聚集在北京公安醫(yī)院，通過(guò)遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)，觀摩了4例放射性粒子植入治療腫瘤手術(shù)。

躺在手術(shù)臺(tái)上的胰腺癌患者王女士今年57歲，發(fā)現(xiàn)腫瘤已是晚期，不但瘤體大，而且已有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。術(shù)前影像學(xué)檢查，她的腫瘤3厘米×3厘米×3厘米，計(jì)劃植入22粒I－125放射粒子。公安醫(yī)院腫瘤外科主任陳峰教授主刀，在她的腹部切開(kāi)一個(gè)15厘米的切口，充分暴露了手術(shù)視野。然后將一粒粒長(zhǎng)約4毫米、直徑0.8毫米的放射性粒子I－125裝進(jìn)一個(gè)圓形腔盒。他形容說(shuō)，這個(gè)推進(jìn)器像把“左輪手槍”，在B超引導(dǎo)下，每扣動(dòng)一次扳機(jī)，就向腫瘤周邊和深處植入一?！白訌棥?。依據(jù)事先制定的治療計(jì)劃，22粒放射粒子準(zhǔn)確植入靶區(qū)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤比影像中看到的更大，加上向轉(zhuǎn)移灶補(bǔ)種的粒子，最后清點(diǎn)，一共植入了32粒放射粒子。整個(gè)手術(shù)不到一小時(shí)。

接下來(lái)，醫(yī)生們又分別為甲狀腺腫瘤、頜面外科腫瘤和肺癌3位病人進(jìn)行了放射粒子植入手術(shù)。所不同的是，這3例未開(kāi)刀，均采用了B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺。陳峰教授說(shuō)，24小時(shí)后，他們要為病人拍CT片，明確腫瘤靶區(qū)粒子的位置及放射劑量分布，如果劑量不夠還要補(bǔ)種。這些粒子將在腫瘤靶區(qū)放射高劑量的射線，殺滅腫瘤細(xì)胞，而對(duì)周?chē)M織沒(méi)有影響。

最佳的“適形”治療

研討會(huì)上，北京放射治療專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科申文江教授邊講解手術(shù)邊介紹說(shuō)，早在100年前居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳之后，人類(lèi)就開(kāi)始放射性核素植入前列腺癌的試驗(yàn)性治療。20世紀(jì)初就有“前列腺腫塊明顯消退，部分病例完全消失”的報(bào)告。但其后發(fā)現(xiàn)放射性核素植入治療會(huì)引起嚴(yán)重的排尿困難并發(fā)癥，使這種治療的熱情大大降低。

隨著B(niǎo)超、CT等影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，放射線定向和定量難題迎刃而解，近10余年，放射性粒子植入治療惡性腫瘤發(fā)展極快，成為最佳“適形”治療的典型。2002年后國(guó)際上關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)新進(jìn)展的論文不斷涌現(xiàn)。例如，美國(guó)1990年即廣泛開(kāi)展了放射性粒子植入治療前列腺癌，如今通過(guò)粒子治療的早期前列腺癌已經(jīng)上升到36％以上，取得10年生存率高達(dá)96％的結(jié)果。

目前用于植入的粒子主要有碘和鈀兩種同位素，即I－125和Pd－103。這兩種同位素的能量較低，對(duì)周?chē)M織的損傷小，半衰期分別是60.2天和17天。Pd－103半衰期短，劑量率高，更適合于治療生長(zhǎng)分裂較快的腫瘤，而I－125則適用于生長(zhǎng)緩慢、惡性程度稍低的腫瘤。

適應(yīng)證不斷擴(kuò)大

放射性粒子植入治療腫瘤在我國(guó)是一門(mén)新技術(shù)，近3年發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)至少有600家醫(yī)院開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)，而且將治療適應(yīng)證擴(kuò)大到肝、脾、肺、食管、直腸、前列腺、甲狀腺等很多內(nèi)臟腫瘤。

研討會(huì)上，所有論文都顯示，這項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、長(zhǎng)期生存率高且并發(fā)癥少。北大口腔醫(yī)院和第一醫(yī)院共同報(bào)告了近年對(duì)50名口腔頜面惡性腫瘤患者實(shí)施放射性粒子定向植入治療的情況，34名病人術(shù)后隨訪觀察3～24個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)正常組織壞死及重要器官并發(fā)癥。河北省人民醫(yī)院報(bào)告，近年對(duì)102名因種種原因不能手術(shù)或侵犯胸壁周?chē)汀⒅行男头伟┗颊哌M(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入I－125放射粒子治療，術(shù)后腫瘤再增殖因受到射線持續(xù)照射而明顯減少，隨訪平均11.6個(gè)月，至今100名患者健在，其中16人生存超過(guò)18個(gè)月。海軍總醫(yī)院專家報(bào)告了國(guó)內(nèi)外應(yīng)用I－125粒子治療腦腫瘤的現(xiàn)狀，治療效果肯定的多，否定的少；多篇報(bào)告顯示，全國(guó)各省廣泛開(kāi)展了粒子植入治療胰腺癌、直腸癌、食管癌和肝癌。湖南省人民醫(yī)院報(bào)告，粒子植入后不但可使腫瘤細(xì)胞DNA損傷死亡，還有很好的鎮(zhèn)痛效果，幾乎所有以頑固性腰背疼痛為首診主訴的患者，術(shù)后一周內(nèi)疼痛緩解。

申文江教授介紹說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)提高了腫瘤的局部控制率和遠(yuǎn)期治愈率。它是微創(chuàng)技術(shù)，絕大多數(shù)病癥可在影像技術(shù)的支持下經(jīng)皮穿刺完成；術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)三維適形治療，根據(jù)需求向腫瘤靶區(qū)打入根治性的高劑量，最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，最大限度保護(hù)周?chē)M織；對(duì)中心型肺癌、腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移等無(wú)法手術(shù)的局部進(jìn)展期腫瘤不失為一種好療法。

“舞”雙刃劍要定規(guī)則

放射線是把雙刃劍，放射治療要在控制腫瘤和減少正常組織損傷之間尋找平衡點(diǎn)。因此，粒子植入治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，特別是要求有準(zhǔn)確的治療計(jì)劃、嫻熟的技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后質(zhì)量評(píng)估。為了避免過(guò)量放射劑量對(duì)正常機(jī)體的損傷，美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家在大量臨床應(yīng)用的同時(shí)，對(duì)放射粒子植入的放射物理和劑量學(xué)問(wèn)題進(jìn)行了深入研究，制定了治療規(guī)范和安全使用指南。美國(guó)近距放射治療協(xié)會(huì)更是明確規(guī)定，必須為所有接受粒子治療的患者術(shù)前制定治療計(jì)劃，預(yù)測(cè)劑量的分布，爭(zhēng)取達(dá)到最佳療效同時(shí)減少副作用。目前，我國(guó)在術(shù)前計(jì)劃和術(shù)后質(zhì)量評(píng)估方面還存在較大差距。

申文江教授說(shuō)，不是所有腫瘤都適合這種治療，醫(yī)生要明確適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)明確治療目的是根治、姑息還是減癥。粒子植入治療已經(jīng)引起衛(wèi)生部的關(guān)注，僅今年上半年衛(wèi)生部醫(yī)政司就舉行了3次專家會(huì)議，要求中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射性腫瘤學(xué)分會(huì)擬定了我國(guó)的《腫瘤放射粒子植入治療操作技術(shù)規(guī)范》及指南草案。此外，放射性粒子植入治療還有很多問(wèn)題有待研究，例如，粒子分布與劑量的關(guān)系，血管淋巴管及重要臟器浸潤(rùn)植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察，如何進(jìn)行術(shù)后劑量測(cè)定分析，不同病理類(lèi)型組織吸收量的研究等等。