析我醫(yī)療糾紛訴訟史上一重要案例與知情同意

【基本案情】20多歲的原告陳某在某醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院被診斷為：左眼復發(fā)性結(jié)膜囊腫（術(shù)后復發(fā)）并做了手術(shù)摘除。術(shù)后，原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，再次至被告醫(yī)院就診，被收治入院又施行了左眼上瞼下垂矯正術(shù)。術(shù)后，原告左眼能微睜，但仍受限。出院后，原告自行至另一家大醫(yī)院就診，當?shù)弥笊喜€下垂系提上瞼肌損傷，便以被告醫(yī)院治療有過錯為由，申請醫(yī)療事故鑒定，在得到不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論后，原告以醫(yī)院術(shù)前未向本人告知術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥，且在手術(shù)中割斷了提上瞼肌為由，把醫(yī)院告上了法庭。

一審法院在受理中，就被告醫(yī)院在手術(shù)中是否有過錯，請事故鑒定委員作了補充鑒定，得到結(jié)論為：原告術(shù)后左眼上瞼下垂屬手術(shù)并發(fā)癥，被告醫(yī)院在手術(shù)過程中無不當；手術(shù)前談話記錄不夠完善，但與治療過程和結(jié)果無直接關(guān)聯(lián)。

一審法院認為，在醫(yī)療糾紛中，損害事實、因果關(guān)系、行為人具有過錯及不當行為系醫(yī)療單位承擔侵權(quán)損害賠償責任的四個必備條件，缺一不可。但據(jù)鑒定結(jié)論，證明不了被告醫(yī)院手術(shù)過程中具有過錯，要被告醫(yī)院承擔賠償責任證據(jù)不足。但被告醫(yī)院愿給原告一定補償，法院遂依照《民法通則》第98條、第106條的規(guī)定，判決被告醫(yī)院補償原告人民幣3萬元。原告對此判決不服，上訴。

二審中，原告補充訴稱：被告醫(yī)院沒有向原告告知術(shù)后會產(chǎn)生目前的并發(fā)癥，剝奪了原告對病況及手術(shù)后的知情權(quán)。

被告醫(yī)院辯稱，手術(shù)是在告知病人有風險的情況下施行的，手術(shù)前已將術(shù)后各類風險告知原告，故原告應當承擔目前手術(shù)并發(fā)癥的風險后果。雖然被告醫(yī)院在診療過程中沒有不當之處，但仍然表示愿意在確認其無過錯的前提下，對原告進行適當?shù)难a償。

【法院判決】二審法院在一審認定的事實基礎(chǔ)上，查明被告醫(yī)院在手術(shù)前，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生提上瞼肌斷裂的并發(fā)癥告知原告。此節(jié)事實是從病歷記載術(shù)前與患者家屬談話筆錄中得到佐證的，即“對手術(shù)操作后可能發(fā)生的問題加以說明：1.術(shù)中腫瘤界限不清，分離困難；2.術(shù)中出血，術(shù)后感染；3.術(shù)后瞼球粘連；4.誤傷眼球內(nèi)其他組織，影響視力?！睂徖砥陂g，二審法院還得到市高法對原告進行的傷殘鑒定結(jié)論：左眼上瞼重度下垂，容貌毀損，構(gòu)成九級傷殘……

二審法院認為，在醫(yī)療關(guān)系中，患者享有的基本權(quán)利主要有兩點：充分了解醫(yī)療活動所含風險的權(quán)利；獲得適當、合理治療的權(quán)利（合理與否以現(xiàn)有醫(yī)學水平及有關(guān)法規(guī)、操作規(guī)程為判斷標準）。而醫(yī)生在醫(yī)療活動中負有兩項基本義務：詳盡告知患者手術(shù)及特殊治療的風險，并征得患者對該治療手段的同意；二是進行適當、合理的治療。醫(yī)療機構(gòu)在違反該基本義務時，應當承擔相應的法律責任。

在上述權(quán)利和義務關(guān)系中，被告醫(yī)院與原告之間的醫(yī)療活動存在兩個相對獨立的階段，即手術(shù)前的告知階段和手術(shù)實施階段。就術(shù)前醫(yī)方的告知行為，由于施行手術(shù)是在一定程度上“破壞”人體而達到治療效果，患者對手術(shù)的同意及對手術(shù)后果的接受，應當建立在對手術(shù)風險充分認識的基礎(chǔ)上，否則不能視為真正意義上的同意。

本案中，被告醫(yī)院的告知內(nèi)容，前3點沒有明確提及手術(shù)可能會影響提上瞼肌，而原告提上瞼肌斷裂亦非眼球內(nèi)部傷害，所以也不屬于談話記錄中的第四點告知內(nèi)容。另外，醫(yī)療事故鑒定委員會的補充意見明確指出該談話記錄不完善，由于醫(yī)患雙方當初動態(tài)的談話不能再現(xiàn)，而談話記錄則可以認定為是醫(yī)患之間談話的靜態(tài)留存，由此認定當初醫(yī)方告知內(nèi)容不完整，缺陷在于沒有將施行手術(shù)可能導致提上瞼肌斷裂的后果告知原告，屬于在履行手術(shù)風險告知義務過程中有瑕疵。結(jié)果使原告喪失選擇手術(shù)與否的機會，造成嚴重后果，被告醫(yī)院應承擔民事侵權(quán)責任。

最后，二審法院依照《民事訴訟法》第153條第1款第2項、《民法通則》第98條、第119條規(guī)定，判決被告醫(yī)院賠償原告各種費用及精神損失費約6萬多元。

【案件評析】法律界人士認為，本案在我國醫(yī)療糾紛訴訟史上具有重要意義。二審法院就本案涉及的患者知情權(quán)保護等法律問題，專門進行了有民法學家參加的討論研究后作出判決。

法官認為：根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，明確告知患者手術(shù)真實情況是醫(yī)院的法定義務?；颊呦碛袑χ委熀蠊闹闄?quán)，并在此基礎(chǔ)上權(quán)衡利益輕重以選擇是否接受治療。侵害患者知情權(quán)的實質(zhì)是侵害了患者的選擇權(quán)。醫(yī)生未履行法定告知義務，侵害了患者知情權(quán)本身就是一種醫(yī)療過錯。

值得提醒的是，侵害知情權(quán)的行為屬民事侵權(quán)行為，其責任承擔與否應基于該行為是否符合侵權(quán)責任的構(gòu)成要件，即行為人行為違法、行為人本身有過錯、有損害后果、行為和損害后果之間存在因果關(guān)系。因此，侵害了患者知情權(quán)并不必然承擔損害賠償責任，只有在侵權(quán)行為造成了患者財產(chǎn)損害及精神損害的情況下，行為人才承擔損害賠償責任。

【結(jié)果啟示】首先，任何手術(shù)都應術(shù)前明確向患者告知有關(guān)醫(yī)療風險，包括術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果及難以避免的并發(fā)癥等。

其次，應詳細記載術(shù)前談話的內(nèi)容。

第三，應注意書面記載的方式。本案中的被告醫(yī)院，在記載手術(shù)告知時，采用了窮盡式列舉的方式，而正是這種不當?shù)挠涊d方式，導致事后被法庭認定在告知方面存在瑕疵。醫(yī)療行為的結(jié)果具有相當程度的不確定性，任何人無法詳盡手術(shù)可能出現(xiàn)的不良后果。所以，告知應采取非窮盡式列舉方式，附加“兜底式條款”，即在列舉主要問題后，增加“其他可能再現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容。當然，這樣也會有想不到的后果，但至少可使醫(yī)方有較大的抗辯空間。

（北京陳志華律師事務所　陳志華）