《傷寒論》寒熱并用方證探析

摘要：寒熱并用法，是張仲景對(duì)方劑學(xué)的一大創(chuàng)舉，其科學(xué) 價(jià)值極高，值得繼承與發(fā)揚(yáng)。立足《傷寒論》半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯、麻黃升麻湯等典型寒熱并用方劑，進(jìn)行病機(jī)及方藥配伍規(guī)律之探析，從中審悟仲景治療各種寒熱雜證，既恪守 和解寒熱，調(diào)和陰陽(yáng) 的治法準(zhǔn)則，又運(yùn)籌帷幄，同中求異地把握各自個(gè)證特點(diǎn)，而隨證施治的治學(xué)學(xué)范。

寒熱并用法，是張仲景對(duì)各種寒熱錯(cuò)雜而設(shè)置，其散見(jiàn)于《傷寒論》太陽(yáng)病變中痞證、上熱下寒證，厥陰病寒熱錯(cuò)雜證等篇中。涉及的方劑有半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯、麻黃升麻湯等。筆者不揣愚陋，試將各湯證作一病機(jī)及用藥規(guī)律之探析。

1、寒熱夾雜 中虛痞滿 半夏瀉心湯清熱散寒扶中以消痞

《傷寒論》154條，用對(duì)比法將心下痞滿而夾飲的半夏瀉心湯證與水熱互結(jié)所致的大陷胸湯證作了病癥與病機(jī)方面的鑒別，強(qiáng)調(diào)了“心下滿而不痛”是半夏瀉心湯證特異性指證。《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治篇》對(duì)此作了更為詳細(xì)的描述，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！本C觀兩書(shū)，仲景僅以“心下痞滿、按之柔軟而不痛”來(lái)概括半夏瀉心湯證，似有失之過(guò)簡(jiǎn)。根據(jù)臨床實(shí)際情況，結(jié)合以方測(cè)證，本湯證 應(yīng)當(dāng)同時(shí)伴有干嘔、腸鳴，下利，苔滑膩或白或黃等見(jiàn)證。朔其病因、病機(jī)，大凡源于兩途。一為患體胃氣素虛，隨病勢(shì)自然演變而來(lái)；二為醫(yī)生誤施吐、下，傷正而起。如是最終導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，脾胃升降失司，中虛痞滿，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)格局。由于在胃病性之陰大于陽(yáng)，占據(jù)優(yōu)勢(shì)的陰的凝聚性、靜性影響了胃氣的下降而造成痞滿、嘔吐。由于在腸病性之陰小于陽(yáng)占據(jù)優(yōu)勢(shì)的陽(yáng)的溫動(dòng)性增強(qiáng)，促進(jìn)腸道傳化過(guò)速，而發(fā)生腸鳴、下利等癥狀。在治法治則上，仲景法度嚴(yán)謹(jǐn)，施半夏瀉心湯以辛開(kāi)苦降，寒溫并用。

半夏瀉心湯，由半夏、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗組成。方中重用半夏降逆止吐，配以干姜助半夏溫胃和中。二藥相伍，增強(qiáng)胃中陽(yáng)的溫動(dòng)性，且直接降低胃中陰的凝聚性、靜性，從而增強(qiáng)開(kāi)痞散結(jié)之力，由于邪

熱結(jié)于腸中，為引苦寒泄熱之品入腸，配芩、連煎煮而不浸漬，以降低腸中陽(yáng)的溫動(dòng)性而止下利腸鳴； 因其中虛，用參、棗、草養(yǎng)脾胃之正氣，促進(jìn)減弱的陰陽(yáng)得以平衡。本方實(shí)為寒溫并用，補(bǔ)泄兼施，集泄熱、散寒、扶正于一體的經(jīng)效良方。

2、上熱下寒 腹中痛而表邪不除 黃連湯清上溫下

《傷寒論》178條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！北緱l用“傷寒”二字冠于文首，以突出本湯證中太陽(yáng)表證存在，當(dāng)有營(yíng)衛(wèi)不和，亦或輕度發(fā)熱；在里，因上焦胸中有熱，病之陰小于陽(yáng)，占據(jù)優(yōu)勢(shì)的陽(yáng)的溫動(dòng)性增強(qiáng)，故出現(xiàn)煩熱證，至于胃中有邪氣，因原文中未闡明是寒邪還是熱邪，故歷代注家各持偏見(jiàn)，莫衷一是。更有人主張將“胃中”改成“胃下”，作腸中有寒邪解，筆者認(rèn)為，若以方測(cè)證，其方中既用清胸中煩熱的黃連，又用溫中散寒，扶助脾陽(yáng)的干姜，莫如理解成中焦有寒似乎更為貼切。由于中焦有寒，病性之陰大于陽(yáng)，占據(jù)優(yōu)勢(shì)的陰(寒)的凝聚性、靜性使胃失和降而上逆引起嘔吐，使氣機(jī)不得宣通而導(dǎo)致腹痛，有的還可出現(xiàn)痞滿等癥狀。綜觀本條原文，聯(lián)系臨床實(shí)際，本組湯證實(shí)為外有太陽(yáng)表邪未除，內(nèi)因上焦有熱見(jiàn)煩躁，中焦有寒見(jiàn)腹痛、嘔吐諸證并存。實(shí)屬一組寒熱錯(cuò)雜，升降失調(diào)，表里不和的證候。仲景正是針對(duì)此病機(jī)立法遣藥，所擬黃連湯，即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。方中用黃連苦寒泄熱，降低上焦病性之陽(yáng)的溫動(dòng)性，以除胸中煩熱；干姜、半夏辛溫驅(qū)寒，減弱中焦陰的凝聚性、靜性、以溫通氣機(jī)，和胃降逆，而治腹中痛，嘔吐，桂枝通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，除在外之太陽(yáng)表證，人參，甘草、大棗益胃安中，甘補(bǔ)在里之虛，共成清上溫下，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)泄兼施，調(diào)和表里陰陽(yáng)之功效。

3、寒熱格拒 食入即吐 兼見(jiàn)下利 干姜黃芩黃連人參湯清上溫下

《傷寒論》358條：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！北緱l用“傷寒”二字冠首，以著重說(shuō)明該病證始于傷寒表證。繼言其變證，原因二，一是病人素有虛寒在里、在下、導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷；二是醫(yī)者誤用吐下之法，引邪內(nèi)陷。盡管原因有別，但病理轉(zhuǎn)歸則一，即形成上熱被下寒格拒，脾胃升降失調(diào)之證。表現(xiàn)為陽(yáng)邪盛于中，使胃中病性之陰小于陽(yáng)，陽(yáng)的溫動(dòng)性占優(yōu)勢(shì)而出現(xiàn)嘔吐；寒為陰邪盛于下，使脾中之陰大于陽(yáng)；在下居于優(yōu)勢(shì)的陰的凝聚性、靜性使弱勢(shì)的脾陽(yáng)不升而遏制了脾為胃行其津液的功能，最終導(dǎo)致津液下流而為利。胃氣以下降為順為養(yǎng)，本因陽(yáng)動(dòng)騷擾而嘔吐，再被在下、且居優(yōu)勢(shì)的陰的凝聚性、靜性所阻，故發(fā)生嘔吐頻作。

干姜黃芩黃連人參湯，正是張仲景立足患者胃中有熱，脾中有寒，寒熱錯(cuò)雜，中焦格拒之病機(jī)所設(shè)。方由干姜、黃芩、黃連、人參、組成。方中干姜辛溫散寒，直中脾中，以降低陰(寒)的凝聚性、靜性，而使脾陽(yáng)得升，津液施布；黃芩、黃連苦寒泄熱。降低胃中陽(yáng)熱的溫動(dòng)性，使胃氣得和而降，如是脾陽(yáng)得升，胃氣以和，升降有序則吐利自止，伍以人參，誠(chéng)然是顧慮吐利證而施的扶正之法。本方藥雖4味，寓有清上熱，溫下寒，通格拒之多功，體現(xiàn)溫清并用，補(bǔ)泄兼施之法度。

4上熱下寒 蛔蟲(chóng)內(nèi)擾 烏梅丸清上溫下 安蛔止痛

《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，到七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者。蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”原文用分析比較臟厥與蛔厥不同脈證的程式，點(diǎn)擊了蛔厥的主證、病因及病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了“吐蛔而伴見(jiàn)厥逆”是蛔厥證的特異性指證，同時(shí)對(duì)吐蛔、心煩、嘔惡、肢厥等癥狀的產(chǎn)生機(jī)理作了較為詳細(xì)的闡述。最后敘述了烏梅丸的治療范圍。

厥陰病，寒熱錯(cuò)雜，以膈間有熱(上熱)，胃腸有寒(下寒)為主要病機(jī)特點(diǎn)?；紫x(chóng)寄生于這樣的環(huán)境，常因避寒就溫而上竄，表現(xiàn)為吐蛔，厥陰疏泄不利，氣機(jī)不暢，陰陽(yáng)不相順接可見(jiàn)手足厥冷；由于臟寒(胃腸有寒)不利于蛔蟲(chóng)本能地避寒就溫而上下躁動(dòng)不安，上入其膈，則其人心煩不寧；然而膈上終非蛔蟲(chóng)久留之地，頃刻蛔蟲(chóng)又下行，故其煩復(fù)止；進(jìn)食后，因蛔蟲(chóng)聞食臭而出，故常出現(xiàn)嘔惡、吐蛔、心煩并見(jiàn)。仲景針對(duì)以上主證及病機(jī)特點(diǎn)，施以烏梅丸以分治寒熱，和胃安蛔。烏梅丸、由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附子、當(dāng)歸、川椒、桂枝、人參、黃柏組成。主中烏梅用醋浸，目的在于通過(guò)增其酸度以提高陰藥的沉凝性、靜性以加強(qiáng)其安蛔縮蛔，和肝安胃，斂陰止渴作用，用附子、干姜、桂枝、川椒、細(xì)辛辛熱以勝下寒，以升高其陽(yáng)的溫動(dòng)性，平衡中焦陰陽(yáng)，蛔蟲(chóng)得辛熱則止，故不致避寒而妄動(dòng)；其中細(xì)辛、川椒辛辣性熱，且主動(dòng)性，能通陽(yáng)破陰，殺伏蛔蟲(chóng)，尤具斬關(guān)奪門(mén)之功；用黃連、黃柏之苦寒以清泄膈熱，降低陽(yáng)藥的升溫性、動(dòng)性，平衡膈間陰陽(yáng)，并驅(qū)蛔下行；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，以扶蛔動(dòng)所致的中虛。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，蛔安胃和，氣血恢復(fù)。

5心下熱痞 陽(yáng)虛不固兼惡寒汗出者 附子瀉心湯清熱痞而扶陽(yáng)止汗

《傷寒論》160條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！北緱l因敘證過(guò)簡(jiǎn)，乃致歷代舊著看法各不相同。如柯韻伯的《傷寒來(lái)蘇集》云：惡寒表不解何以用大黃，而不去解表；汗出如胃實(shí)則不當(dāng)用附子，若為亡陽(yáng)則不當(dāng)用芩連，其理費(fèi)解。但后人一般多從《金鑒》之說(shuō)，謂“心下痞”為無(wú)形之熱邪聚于胃中，與大黃黃連瀉心湯無(wú)異；惡寒汗出，且不發(fā)熱，非表證未解，乃衛(wèi)陽(yáng)虛衰之故。

不過(guò)，文中之“復(fù)”字值得推敲。于文字言，復(fù)者再也。從“復(fù)惡寒汗出”可知在“心下痞”之前就有過(guò)惡寒汗出之證，因惡寒汗出必然要有一個(gè)停止期才能說(shuō)“復(fù)……”，而這個(gè)停止期又必然是在“心下痞”之前。也就是說(shuō)，在惡寒汗出停止之后引起“心下痞”，而出現(xiàn)“心下痞”之后又再度出現(xiàn)惡寒汗出證。只有用這樣的癥狀變化過(guò)程來(lái)分析，才好解釋“心下痞”從何而來(lái)的問(wèn)題，否則就成了無(wú)因之果了。根據(jù)上述癥狀的變化過(guò)程，可以推定，附子瀉心湯證的基本病理當(dāng)是在表，病性之陰大于陽(yáng)，處于弱勢(shì)的陽(yáng)的溫煦性不足故惡寒；陽(yáng)的外固性減弱故汗出。在胃，病性之陰小于陽(yáng)，居于優(yōu)勢(shì)的陽(yáng)熱之氣壅滯氣機(jī)，使胃氣不暢，心下痞滿，但此陰因無(wú)凝聚之性，故病滿之處不硬不痛。至于出現(xiàn)在“心下痞”前后的兩次惡寒汗出是非均屬衛(wèi)表陽(yáng)虛所致，值得商榷。筆者認(rèn)為前次惡寒汗出，以伴有表證解釋更符合病理傳變規(guī)律，即病起于陽(yáng)虛風(fēng)寒表證，由于誤下致使表邪內(nèi)陷形成“心下痞”，表陽(yáng)也因之而再損，故惡寒汗出再現(xiàn)。只有這樣，無(wú)論是胃中熱痞而兼表陽(yáng)虛衰產(chǎn)生的由來(lái)，還是附子瀉心湯的方理藥法就都容易理解了。

附子瀉心湯，由大黃.黃連.黃芩.附子組成。方中強(qiáng)調(diào)三黃用開(kāi)水泡飲，意在取其輕宣之氣，以達(dá)宣泄胃中無(wú)形邪熱之效，從而降低胃中優(yōu)勢(shì)之陽(yáng)熱，使之達(dá)到平衡陰陽(yáng)的作用；附子煎汁服，意在增強(qiáng)在表之衛(wèi)陽(yáng)，以升高其溫煦性和外固性而除惡寒，止汗出。

6正傷邪陷 上熱下寒 陽(yáng)氣內(nèi)郁 麻黃升麻湯清上溫下扶正益陰 發(fā)越郁陽(yáng)

《傷寒論》365條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！北緱l湯證，臨床極為少見(jiàn)，用藥亦較復(fù)雜，因此，古代注家如柯韻伯.丹波元堅(jiān)等均認(rèn)為此條非仲景撰寫(xiě)之湯證。乃疑為后世粗工所杜撰。有的注家將本條湯證解釋為外有寒束，內(nèi)有陽(yáng)虛，咽有熱毒，腸有虛寒，為寒熱錯(cuò)雜，上潰下泄之險(xiǎn)證。

筆者十分推崇北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟老師的解釋?zhuān)f(shuō)，麻黃升麻湯證當(dāng)為傷寒歷經(jīng)六七日，寒邪化熱，但猶未成實(shí)，而醫(yī)者未詳察虛實(shí)，即行攻下，從而導(dǎo)致正氣受傷，邪氣內(nèi)陷，形成上熱下寒.虛實(shí)并見(jiàn)的復(fù)雜證候。下后，陽(yáng)邪內(nèi)陷，郁而不伸，故寸脈由浮數(shù)變?yōu)槌吝t，而下部脈不至；陰陽(yáng)氣不相順接，故手足厥逆；下后陰陽(yáng)兩傷，寒熱錯(cuò)雜，內(nèi)陷之陽(yáng)邪淫于上，則咽喉不利，吐膿血；陽(yáng)氣內(nèi)虛而不往能主持于下，故見(jiàn)泄利不止。此時(shí)，陰陽(yáng)上下并受其病，虛實(shí)寒熱混淆不清，若治其陰，則心傷其陽(yáng)；若補(bǔ)其虛，則又礙其實(shí)，因此成為難治之證。

所謂“難治”，并非不可治，麻黃升麻湯正是從寒熱虛實(shí)兼治出發(fā)，以宣發(fā)陽(yáng)郁之邪，滋潤(rùn)肺胃之陰。方由麻黃.升麻.當(dāng)歸.知母.黃芩.萎蕤.芍藥.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白術(shù).干姜組成。方中麻黃.升麻劑量最大，用以宣發(fā)陷下陽(yáng)郁之邪；黃芩.石膏清肺胃之邪 熱；桂枝.干姜通陽(yáng)溫中以祛寒；當(dāng)歸.芍藥養(yǎng)血和陰；知母.天冬.萎蕤滋陽(yáng)降火以和陽(yáng)；甘草.茯苓.白術(shù)不僅能健脾益氣而止泄利，且能安胃和中而交通上下。止方匯寒熱補(bǔ)瀉而成湯，藥味雖多，但繁而不雜，相助而不相悖，立法寓意精當(dāng)。