中醫(yī)古籍
  • 《傷寒論》第28條方證解

    《傷寒論》第28條方證解

    明代趙開美復(fù)刻的宋本《傷寒論》第28條:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?!弊猿蔁o己注《傷寒論》至近代百余年來爭論不休,其爭論情況大致為五種觀點:否認桂枝去桂者,如吳謙、尾臺榕堂、吉益獻等;承認桂枝去桂加茯苓、白術(shù)者,如王肯堂、尤在涇、柯韻伯、陳修園、徐靈胎等;主張桂枝湯加茯苓、白術(shù)者,如成無己、丹波元簡等;認為經(jīng)文有誤、方證不合者,如汪琥、錢璜、喜多村等;認為去桂去芍者,如閻德潤等。焦點是:條文是否有誤和怎樣理解桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證,其關(guān)鍵是辨清六經(jīng)、病性、方證。

    辨六經(jīng)所屬

    吳謙《醫(yī)宗金鑒》認為:“去桂當(dāng)是去芍,此方去桂,將何以治頭項強痛、發(fā)熱之表乎?”其從者較眾,經(jīng)方大師胡希恕也從其說。尾臺榕堂《方伎雜志》說:“去桂二字可疑,方劑無去其主藥之理,桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯……,此等諸方,其所去加,皆不過臣佐藥,可以證焉”,認為頭項強痛、翕翕發(fā)熱等太陽表證仍在,不能遽去桂枝,并據(jù)第22條:“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”為例,本方證有“心下滿,微痛”,認為桂枝去桂是去芍之誤簡。即桂枝湯加減去其他藥均可,惟獨不能去桂枝。但仲景書中有去桂加白術(shù)湯、真武湯等,它們都是桂枝湯加減的方藥而無桂枝??梢?,桂枝湯加減并非不能去桂枝。這里要看本條的證候特點,明了六經(jīng)所屬。

    條文明確提出有“仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗”,據(jù)此認為證屬太陽之表,多數(shù)注家看法一致。值得注意的是,尚有“心下滿,微痛,小便不利”,要明確當(dāng)屬何病。根據(jù)張仲景辨證規(guī)律,此類證候?qū)倮锾摵蛞簜?,?yīng)屬太陰,即本條六經(jīng)所屬為太陽太陰合病。

    辨病性所屬

    桂枝湯用于單純的太陽表虛證,如是表實證或合并水飲或合并少陽證等則不可應(yīng)用,張仲景有詳細論述。對本條之證,陳修園曰:“以其無汗,知桂枝湯不能絲絲入扣也。桂枝之長于解肌,不長于利水,故知桂枝之不可用也。”即本條所述之證不宜用桂枝,適用何藥,要根據(jù)具體癥狀,應(yīng)先判定病性所屬,再辨屬何方證。因原本不是桂枝湯證,而治療“服桂枝湯或下之”,無論發(fā)汗或下之都造成津液損傷、表虛邪入里。從治后癥狀看,“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利”,此為外邪內(nèi)飲證。仲景書多處強調(diào)治療外邪內(nèi)飲必在解表的同時利飲,如苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小青龍湯、去桂加白術(shù)湯等方證,桂枝湯已方不對證,其適應(yīng)方藥是什么呢?

    原文也提到“服桂枝湯或下之”出現(xiàn)的變證,已說明本條之證,已不屬單純的太陽表證。因有小便不利,可知有內(nèi)飲;因有仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱,可知有外邪,即本條病性屬外邪內(nèi)飲的太陽太陰合病。

    辨方證所屬

    徐靈胎說:“頭痛發(fā)熱,桂枝證仍在,以其無汗,則不宜更用桂枝。”即本證無汗,不能再用桂枝。而《傷寒論》第16條已指出:“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱汗不出者,不可與之也,常須識此,勿令誤也?!笔钦f表證無汗不能再用桂枝湯,應(yīng)選用其他發(fā)汗、解表的方藥,選用何方,要看具體的方證。這里已明確本條所屬外邪內(nèi)飲的太陽太陰合病,仔細讀仲景書,治外邪內(nèi)飲的方證,除用桂枝湯變方的苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小青龍湯等用桂枝外,尚有不用桂枝者,如真武湯、去桂加白術(shù)湯。

    真武湯方證,即《傷寒論》第82條:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩、身潤動,振振欲擗地者,真武湯主之。”彼方證與本方證非常近似,亦是太陽病發(fā)汗,表不解且激動里飲的外邪里飲證,與28條相類而不同,相類者皆屬外邪內(nèi)飲;不同者,真武湯方證為因汗多津傷甚,由表陽證陷于表陰證即少陰病,而去桂加茯苓白術(shù)湯方證的表仍為太陽病。治療用藥亦相類而不相同,相同者都在解表同時利飲,即用生姜解表,用苓、術(shù)利飲。不同的是,真武湯因表虛寒,治療用生姜同時必用附子溫陽強壯解表,而去桂加茯苓白術(shù)湯則只用生姜解表。這種治療不同,其實質(zhì)是因汗、下等治療造成津傷程度的不同所出現(xiàn)的證候不同、六經(jīng)所屬而決定。

    去桂加白術(shù)湯方證,《傷寒論》第174條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體痛煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔、不渴、脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之。”其風(fēng)濕痹痛也是外邪內(nèi)飲證,不過,由桂枝附子湯已知為少陰夾飲,今又見大便硬和小便自利,可判定此外邪內(nèi)飲又繼發(fā)里津液虛而致大便硬,故治療這種外邪內(nèi)飲,仍需解表利飲,同時還要補中生津通便。因此解表不適宜再用桂枝,而用生姜、附子解少陰之表,而利飲加用有補中生津且有潤燥通便功能的白術(shù)。

    三方的共同特點都用生姜解表而不用桂枝,可知仲景原意此三方僅限于用生姜解表,原因是津液傷甚,不但不能用麻黃發(fā)汗,也不能用桂枝發(fā)表,慮其傷津液也!這種情況惟有用生姜溫中健胃解表恰到好處。這樣分析,《醫(yī)宗金鑒》所擔(dān)心的去桂則無力解表就是多余的了,而說明桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯原文是仲景系統(tǒng)理論指導(dǎo),其原文是正確的。

    基于以上探討,該條原文解讀如下:頭項強痛、翕翕發(fā)熱,雖然有似桂枝湯證,但桂枝湯證有自汗,今無汗出,說明不是桂枝湯證。心下滿微痛,雖然有似里實證,但里實小便當(dāng)利,今見小便不利,這說明不是里實。醫(yī)者先據(jù)有表證用桂枝湯發(fā)汗解表,后又據(jù)里實用攻下治里實,因藥不對證,故病證依然如故。其實此病的主要矛盾為小便不利,為外邪內(nèi)飲證,因水伴沖氣逆于上,故心下滿微痛;里氣阻塞,表失通透,故形似桂枝湯證而無自汗出,已不屬桂枝湯方證,這種情況治療時,必須以茯苓、白術(shù)利其小便,同時再以桂枝去桂湯中的生姜以解外,這樣才能使表解水去而病除。

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